1. Klinika zaka┐e± HIV i AIDS

• Ostra choroba retrowirusowa
• Okres zaka┐enia bezobjawowego (nosicielstwo HIV)
• Zesp≤│ limfadenopatyczny (przetrwa│e uog≤lnione powiΩkszenie wΩz│≤w ch│onnych - persistent generalized lymphadenopathy (PGL))
• Objawy og≤lnoustrojowe (zesp≤│ wyczerpania - wasting syndrome; zesp≤│ zwi╣zany z AIDS - AIDS related complex (ARC))

2. Klasyfikacja zaka┐enia HIV u doros│ych (powy┐ej 13 roku ┐ycia)
3. Korelacje miΩdzy poziomem CD4 a wystΩpowniem objaw≤w chorobowych
4. CzΩsto£µ wystΩpowania chor≤b wskaƒnikowych AIDS
5. Zasady leczenia zaka┐enia HIV

Klinika zaka┐e± HIV i AIDS

Ostra choroba retrowirusowa

Klinicznie ujawnia siΩ ona u oko│o 50-70% os≤b zaka┐onych HIV. Objawy pojawiaj╣ siΩ miΩdzy 3-6, a w skrajnych przypadkach miΩdzy pierwszym a ≤smym tygodniem od zaka┐enia, przypominaj╣c objawy odpowiadaj╣ce mononukleozie. G│≤wne z nich to: stan podgor╣czkowy lub gor╣czka, nadmierna potliwo£µ, b≤le miΩ£ni i staw≤w. Pojawiaj╣c siΩ wysypka ma charakter plamisty, plamisto-rumieniowy lub pokrzywkowy. WΩz│y ch│onne ulegaj╣ czΩsto powiΩkszeniu, mog╣ w tej formie pozostaµ po ust╣pieniu ostrych objaw≤w. W krwi obwodowej mo┐na stwierdziµ mononukleary. Zdarza siΩ jednak, ┐e ostra choroba retrowirusowa wyra┐a siΩ tylko kr≤tkotrwa│ym stanem podgor╣czkowym. Rzadziej dochodzi do zapalenia opon m≤zgowo-rdzeniowych z niewielk╣ pleocytoz╣ i wzrostem stΩ┐enia bia│ka. Niezwykle rzadko rozwija siΩ ostra encefalopatia z kilkudziesiΩciogodzinn╣ utrat╣ przytomno£ci poprzedzon╣ niekiedy burzliwymi objawami psychicznymi. R≤wnie┐ bardzo rzadko mo┐na rozpoznaµ w tym okresie ostre zapalenie m≤zgu, rdzenia krΩgowego, czy zapalenie wielonerwowe, np. z zajΩciem nerw≤w czaszkowych, zw│aszcza VII i VIII. Zespo│y te ustΩpuj╣ samoistnie. W czasie ostrej choroby retrowirusowej mo┐na z krwi i p│ynu m≤zgowo-rdzeniowego wyizolowaµ HIV, a tak┐e oznaczyµ w nich antygen HIV. Okres ostrej choroby retrowirusowej charakteryzuje siΩ du┐╣ wiremi╣. Serokonwersja zwykle nastΩpuje w ci╣gu 1 tygodnia do 3 miesiΩcy.

/ Poradnik dla stomatolog≤w /

Okres zaka┐enia bezobjawowego (nosicielstwo HIV)

Jest to okres, kt≤ry, pomimo istnienia zaka┐enia, cechuje siΩ brakiem jakichkolwiek objaw≤w klinicznych. Samopoczucie i aktywno£µ ┐yciowa bezobjawowych nosicieli HIV nie r≤┐ni ich od ludzi zdrowych. Mog╣ oni prowadziµ aktywne ┐ycie zawodowe i spo│eczne.

Z epidemiologicznego punktu widzenia, w okre£lonych sytuacjach, mog╣ oni stanowiµ ƒr≤d│o zaka┐enia. Oko│o 30-50% spo£r≤d nich, po okresie - £rednio - 10 lat, rozwinie pe│noobjawowy AIDS. St╣d pojΩcie bezobjawowego zaka┐enia w rozumieniu biologicznym nie jest jednoznaczne. U przewa┐aj╣cej liczby zaka┐onych, w miarΩ up│ywu czasu daje siΩ zauwa┐yµ postΩpuj╣ce upo£ledzenie czynno£ci uk│adu odporno£ciowego, co wyra┐a siΩ zmniejszeniem g│≤wnie liczby limfocyt≤w o fenotypie CD 4. Jest to wynikiem, jak wykaza│o wielu badaczy, sta│ego - od pocz╣tku wnikniΩcia - czynnego mno┐enia siΩ HIV w wΩz│ach ch│onnych, czyli, w istocie, zaka┐enie HIV jest procesem postΩpuj╣cym, nawet w tzw. okresie bezobjawowym. St╣d, ze wzglΩd≤w prognostycznych, konieczne jest regularne, okresowe, badanie lekarskie bezobjawowych nosicieli HIV. Monitoruje siΩ liczbΩ limfocyt≤w CD 4 i antygen HIV w surowicy krwi, a tak┐e produkty pobudzenia monocyt≤w i makrofag≤w, takie jak: neopterynΩ i beta-2 mikroglobulinΩ. Inne natomiast markery statusu immunologicznego, jak rozpuszczalne receptory interleukiny 2 (IL-2), stΩ┐enie immunoglobuliny A, test nadwra┐liwo£ci p≤ƒniej maj╣ mniejsze znaczenie monitoruj╣ce i mog╣ byµ wykorzystywane, w po│╣czeniu z wcze£niej wymienionymi parametrami, do indywidualnej oceny stanu pacjenta.

W badaniach rutynowych uwagΩ lekarza winny zwracaµ: limfopenia, zmniejszenie siΩ liczby p│ytek krwi, niedokrwisto£µ i przyspieszenie OB.

Zmiany pojawiaj╣ce siΩ w zakresie nieswoistych laboratoryjnych wskaƒnik≤w prognostycznych s╣ niekorzystn╣ cech╣ rokownicz╣ nakazuj╣c╣ kontrolΩ swoistych dla zaka┐enia HIV, laboratoryjnych wskaƒnik≤w prognostycznych. Wi╣┐e siΩ to z problemem w│╣czenia ewentualnej wczesnej terapii przeciwretrowirusowej.

/ Poradnik dla stomatolog≤w /

Zesp≤│ limfadenopatyczny (przetrwa│e uog≤lnione powiΩkszenie wΩz│≤w ch│onnych - persistent generalized lymphadenopathy (PGL))

Zesp≤│ ten rozpoznaje siΩ w≤wczas, gdy u zaka┐onego HIV stwierdza siΩ powiΩkszenie obwodowych wΩz│≤w ch│onnych, przekraczaj╣ce £rednicΩ 1 cm, wystΩpuj╣ce co najmniej w dw≤ch okolicach, poza pachwinami i utrzymuj╣ce siΩ ponad 3 miesi╣ce. U oko│o jednej trzeciej zaka┐onych mo┐na r≤wnocze£nie stwierdziµ powiΩkszon╣ £ledzionΩ. PowiΩkszeniu mog╣ ulec r≤wnie┐ wΩz│y zaotrzewnowe. WΩz│y powiΩkszaj╣ siΩ na og≤│ symetrycznie, s╣ przesuwalne wobec pod│o┐a i niebolesne. NajczΩ£ciej powiΩkszeniu ulegaj╣ wΩz│y karkowe (85%) i oko│ouszne. Niekiedy powiΩkszone wΩz│y s╣ widoczne przez sk≤rΩ. Oko│o 30% chorych z PGL podaje w wywiadzie przebycie ostrej choroby retrowirusowej. W miarΩ up│ywu czasu wΩz│y ulegaj╣ zazwyczaj zmniejszeniu. U zaka┐onych HIV z PGL mo┐na, w czasie trwania powiΩkszenia wΩz│≤w, zaobserwowaµ pojawienie siΩ zaka┐e± sk≤ry, dr≤g oddechowych czy (i) przewodu pokarmowego drobnoustrojami nieoportunistycznymi. Niekt≤rzy odczuwaj╣ b≤le g│owy i zmΩczenie. U 10-30% chorych z PGL w ci╣gu oko│o 5 lat od pojawienia siΩ u nich objaw≤w wΩz│owych rozwinie siΩ AIDS. W celu okre£lenia stopnia zaawansowania choroby i podjΩcia decyzji leczniczych mo┐na, poza ocen╣ stanu klinicznego i immunologicznego, pobraµ powiΩkszony wΩze│ do badania histologicznego.

/ Poradnik dla stomatolog≤w /

Objawy og≤lnoustrojowe (zesp≤│ wyczerpania - wasting syndrome; zesp≤│ zwi╣zany z AIDS - AIDS related complex (ARC))

Zesp≤│ ten rozpoznaje siΩ w≤wczas, gdy u osoby zaka┐onej HIV wystΩpuj╣ │╣cznie lub rozdzielnie co najmniej dwa z ni┐ej podanych objaw≤w i bΩd╣ utrzymywa│y siΩ d│u┐ej ni┐ 3 miesi╣ce. Do objaw≤w zespo│u wyczerpania nale┐╣:

• okresowa lub ci╣g│a gor╣czka wy┐sza od 38^oC,
• ubytek 10%, lub wiΩkszy, masy cia│a w stosunku do okresu poprzedzaj╣cego pojawienie siΩ tych objaw≤w,
• powiΩkszenie wΩz│≤w ch│onnych,
• okresowa lub przewlek│a biegunka (wiΩcej ni┐ dwa wypr≤┐nienia na dobΩ),
• nocna potliwo£µ,
• uczucie wyczerpania fizycznego i psychicznego.

Zesp≤│ powy┐szych objaw≤w u 10-35% nosicieli HIV poprzedza ujawnienie siΩ pe│noobjawowego AIDS. Zwykle u tych os≤b AIDS rozwija siΩ w ci╣gu nastΩpnych 3 lat.

W ARC stwierdza siΩ te┐ odchylenia w badaniach pomocniczych, stanowi╣cych laboratoryjne czynniki prognostyczne postΩpu choroby - opisane wcze£niej. Wyst╣pienie zespo│u wyczerpania wymaga pog│Ωbionej diagnostyki klinicznej, mikrobiologicznej, obrazowej w celu rozpoznania ewentualnie rozwijaj╣cych siΩ zaka┐e± oportunistycznych czy (i) nowotwor≤w.

Granica miΩdzy zespo│em objaw≤w og≤lnoustrojowych a AIDS pe│noobjawowym jest ma│o wyraƒna, trudna do okre£lenia. W AIDS objawy te s╣ na og≤│ utrwalone, bardziej nasilone i wystΩpuj╣ wraz z zaka┐eniami oportunistycznymi i (lub) z nowotworami bΩd╣cymi wynikiem zaka┐enia HIV.

/ Poradnik dla stomatolog≤w /

Klasyfikacja zaka┐enia HIV u doros│ych (powy┐ej 13 roku ┐ycia)

Od pocz╣tku epidemii definiowano stadia infekcji HIV, przede wszystkim do cel≤w nadzoru epidemiologicznego. Stosowan╣ obecnie klasyfikacjΩ stadi≤w zaka┐enia HIV ameryka±skie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) opublikowa│o w roku 1992. Wprowadzono do niej trzy nowe choroby wskazuj╣ce AIDS, podkre£lono tak┐e znaczenie oznaczania bezwzglΩdnej liczby limfocyt≤w CD4, rozszerzaj╣c definicjΩ AIDS na pacjent≤w z ich liczb╣ mniejsz╣ ni┐ 200 kom/mm³ krwi, niezale┐nie od ich stanu klinicznego. Klasyfikacja obowi╣zuje w USA od 1 stycznia 1993 r. W Europie definicjΩ AIDS poszerzono o trzy choroby wskaƒnikowe, nie wprowadzono jednak kryterium laboratoryjnego ze wzglΩdu na niedostateczn╣ standaryzacjΩ pomiar≤w limfocyt≤w CD4 oraz brak powszechnej dostΩpno£ci tych pomiar≤w. Uznano tak┐e, i┐ postawienie rozpoznania AIDS u osoby nie maj╣cej ┐adnych objaw≤w klinicznych zaka┐enia HIV poci╣ga za sob╣ zbyt powa┐ne konsekwencje psychologiczne i socjalne.

Klasyfikacja obowi╣zuje w wiΩkszo£ci kraj≤w europejskich od lipca 1993 r., tak┐e w Polsce.

Nowy system klasyfikacji obejmuje kryteria kliniczne (A, B i C) i laboratoryjne (1, 2 i 3).

Tab. Klasyfikacja infekcji HIV wed│ug Centers for Disease Control and Prevention (CDC), 1993 r.

Kryterja laboratoryjne (kom≤rki CD4+)	Kryteria kliniczne
	A choroba bezobjawowa, ostra (pierwotna) infekcja HIV lub PGL	B choroba objawowa, stany nie nale┐╣ce do A lub C	C choroby wskaƒnikowe AIDS
>500/mm3 (>29%)	A1	B1	C1
200-499/mm3 (14-28%)	A2	B2	C2
<200/mm3 (<24%)	A3	B3	C3

W Europie definicja AIDS obejmuje stadia C1, C2, i C3; w USA rozpoznaje siΩ AIDS tak┐e u os≤b mieszcz╣cych siΩ w stadiach A3, B3 (niezale┐nie od stadium klinicznego) i C3.

Do kategorii klinicznej A nale┐╣:

• bezobjawowe zaka┐enie HIV,
• przetrwa│a uog≤lniona limfadenopatia,
• ostra (pierwotna) infekcja HIV (ostra choroba retrowirusowa) z towarzysz╣cymi objawami lub ostra infekcja HIV w wywiadzie.

Kategoria kliniczna B obejmuje nastΩpuj╣ce schorzenia:

• objawy og≤lne, je£li nie mog╣ zostaµ przypisane ┐adnej okre£lonej chorobie i utrzymuj╣ siΩ przynajmniej przez miesi╣c, jak gor╣czka powy┐ej 38,5^oC lub biegunka utrzymuj╣ca siΩ kr≤cej ni┐ 1 miesi╣c,
• choroby zapalne miednicy, szczeg≤lnie gdy powik│ane s╣ ropniami jajnik≤w lub jajowod≤w,
• Angiomatosis bacillaris,
• kandydoz╣ jamy ustnej lub pochwy (przewlekle nawracaj╣c╣ lub ƒle reaguj╣c╣ na leczenie),
• dysplazjΩ, raka szyjki macicy (in situ),
• infekcj╣ Herpes zoster (p≤│pasiec), obejmuj╣c╣ wiΩcej ni┐ dwa dermatomy lub pojawiaj╣c╣ siΩ wiΩcej ni┐ dwukrotnie,
• idiopatyczn╣ czerwienic╣ trombocytopeniczn╣,
• listeriozΩ,
• leukoplakiΩ w│ochat╣ jamy ustnej,
• neuropatie obwodowe,
• inne choroby, kt≤re nie definiuj╣ AIDS, przypisywane infekcji HIV i wskazuj╣ce na znaczne upo£ledzenie odporno£ci kom≤rkowej.

Lista tych stan≤w chorobowych nie jest kompletna i bΩdzie z pewno£ci╣ rozszerzana.

W kategorii klinicznej C mieszcz╣ siΩ choroby wskazuj╣ce na AIDS:

• bakteryjne, powtarzaj╣ce siΩ zapalenia p│uc (dwa lub wiΩcej epizod≤w w czasie 12 miesiΩcy),
• nawracaj╣ca posocznica salmonelozowa,
• zaka┐enie Mycobacterium tuberculosis p│uc lub pozap│ucne,
• zaka┐enie Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii czy innymi gatunkami lub nie zidentyfikowanymi dot╣d mykobakteriami,
• kandydoza prze│yku,
• zaka┐enie Herpes simplex: przewlek│e owrzodzenia (utrzymuj╣ce siΩ kr≤cej ni┐ 1 miesi╣c), zapalenia p│uc, prze│yku,
• postΩpuj╣ca wieloogniskowa leukoencefalopatia,
• zaka┐enie wirusem cytomegalii: zapalenie siatk≤wki z utrat╣ widzenia lub inne lokalizacje (poza w╣trob╣, £ledzion╣, wΩz│ami ch│onnymi),
• encefalopatia zwi╣zana z zaka┐eniem HIV,
• zesp≤│ wyniszczenia spowodowany HIV,
• miΩsak Kaposiego,
• ch│oniak immunoblastyczny lub Burkitta, lub pierwotny m≤zgu,
• inwazyjny rak szyjki macicy,
• kryptokokoza pozap│ucna,
• zaka┐enia wirusem Herpes simplex: przewlek│e owrzodzenie (lub owrzodzenia) utrzymuj╣ce siΩ ponad 1 miesi╣c lub zapalenie oskrzeli, p│uc, prze│yku.

Zgodnie z t╣ klasyfikacj╣ AIDS rozpoznaµ mo┐na, je£li u osoby z laboratoryjnie potwierdzonym zaka┐eniem HIV wyst╣pi╣ objawy przynajmniej jednej choroby znajduj╣cej siΩ na li£cie chor≤b wskaƒnikowych kategorii klinicznej C. Choroba wskaƒnikowa AIDS powinna byµ rozpoznana w spos≤b definitywny. Zalecenia dotycz╣ce definitywnego rozpoznania infekcji oportunistycznej czy nowotworowej przedstawiono w tabeli poni┐ej.

Tab. Metody decyduj╣ce o definitywnym rozpoznaniu schorze± wskazuj╣cych na AIDS

Choroby	Metody diagnostyczne
Kryptosporydioza, Isosporiaza, MiΩsak Kaposiego, Ch│oniaki, Zapalenie p│uc wywo│ane przez Pneumocystis carinii, PostΩpuj╣ca wieloogniskowa leukoencefalopatia, Toksoplazmoza, Rak szyjki macicy	Badania mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne)
Kandydoza	Ogl╣danie w badaniu endoskopowym (albo autopsyjnym) lub badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne) pr≤bki pobranej bezpo£rednio ze zmienionej tkanki (w tym zeskrobin powierzchni b│ony £luzowej), ale nie hodowla
Kokcydioidomykoza, Kryptokokoza, Zakazenie wirusem cytomegalii, Zaka┐enie wirusem Herpes simplex, Histoplazmoza	Badanie mikroskopowe (histologiczne lub cytologiczne), hodowla lub wykrycie antygenu w pr≤bce pobranej bezpo£rednio ze zmienionej tkanki lub p│ynu pochodz╣cego z tej tkanki
Gruƒlica, Inne mykobakteriozy, Salmoneloza	Hodowla
Encefalopatia (demencja] zwi╣zana z zaka┐eniem HIV	Dane kliniczne wskazuj╣ce na zaburzenia percepcji lub zaburzenia ruchowe utrudniaj╣ce aktywno£µ zawodow╣ lub czynno£ci dnia codziennego, postΩpuj╣ce w ci╣gu tygodni lub miesiΩcy przy braku wsp≤│istniej╣cej choroby b╣dz czynnika innego ni┐ zaka┐enie HIV, kt≤ry m≤g│by t│umaczyµ te objawy. Metody zastosowane do wykluczenia takich chor≤b lub czynnik≤w powinny obejmowaµ badanie p│ynu m≤zgowo-rdzeniowego oraz badanie m≤zgu (tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans j╣drowy lub badanie sekcyjne)
Zesp≤│ wyniszczenia w przebiegu infekcji HIV (HIV wastiag syndrome)	Niezamierzona utrata wagi, powy┐ej 10% wagi wyj£ciowej, oraz przewlek│a biegunka (przynajmniej dwa luƒne stolce na dobΩ) lub przewlek│e os│abienie i udokumentowana gor╣czka (przez 30 dni, ci╣g│a lub przerywana) przy braku chor≤b towarzysz╣cych, innych ni┐ choroba HIV
Nawracaj╣ce zapalenie p│uc	Nawracaj╣ce (wiΩcej ni┐ jeden epizod w ci╣gu roku), ostre (nowe zmiany w rtg p│uc, nie wystΩpuj╣ce wcze£niej) zapalenie p│uc rozpoznane przez: hodowlΩ (lub inne swoiste metody diagnostyczne), rtg cechy pneumonii; przypadki nie maj╣ce potwierdzenia czynnika etiologicznego dla jednego z epizod≤w powinny by┐ uznane za prawdopodobne

Dopuszczono tak┐e rozpoznawanie schorze± wskaƒnikowych AIDS za pomoc╣ kryteri≤w przybli┐onych; propozycje ich rozpoznawania ukazuje nastΩpna tabela.

Tab. Zalecenia do rozpoznawania schorze± wskazuj╣cych na AIDS (kryteria prawdopodobne)

Choroby	Kryteria prawdopodobne
Kandydoza prze│yku	Wyst╣pienie b≤lu zamostkowego przy po│ykaniu Kandydoza jamy ustnej rozpoznana przez stwierdzenie bia│ych kΩpek lub blaszek (plaques) na zaczerwienionym pod│o┐u lub przez mikroskopowe stwierdzenie filament≤w mycelium grzyba z pr≤bki skrobanej ze £luz≤wki jamy ustnej, bez uprzedniej hodowli
Cytomegalo-wirusowe zapalenie siatk≤wki	Stwierdzenie charakterystycznych zmian w kolejnych badaniach oftalmologicznych (np. dyskretne, ostro odgraniczone zbielenia, rozprzestrzeniaj╣ce siΩ od£rodkowo wzd│u┐ naczy± krwiono£nych, narastaj╣ce przez wiele miesiΩcy i czΩsto wystΩpuj╣ce wraz z zapaleniem naczy± siatk≤wki, wybroczynami i martwic╣). Zej£ciem procesu chorobowego jest zbliznowacenie siatk≤wki i zanik z pozostawieniem plamkowatego przebarwienia nab│onka
Mykobakteriozy	Badanie mikroskopowe pr≤bek ka│u lub p│yn≤w ustrojowych (kt≤re w normalnych warunkach s╣ ja│owe) lub tkanki z miejsca innego ni┐ p│uca, sk≤ra, wΩz│y ch│onne szyi lub wnΩki p│uca wykazuj╣ce obecno£µ pr╣tk≤w kwasoopornych gatunku nie zidentyfikowanego w hodowli
MiΩsak Kaposiego	Charakterystyczny obraz makroskopowy rumieniowych lub fioletowo podbarwionych zmian grudkowatych (plaque-like) na sk≤rze lub b│onach £luzowych. (Uwaga: klinicy£ci, kt≤rzy widzieli niewiele przypadk≤w miΩsaka Kaposiego nie powinni podejmowa£ siΩ nawet przybli┐onego rozpoznania zmian)
Zapalenie p│uc wywo│ane Pneumocystis carinii	W wywiadzie - duszno£µ wysi│kowa lub suchy kaszel w ci╣gu ostatnich 3 miesiΩcy Rozleg│e obustronne nacieki £r≤dmi╣┐szowe w rtg lub wynik badania scyntygraficznego p│uc, wskazuj╣cy na rozleg│e, obustronne zajΩcie p│uc Hipoksemia krwi tΩtniczej - pO2<70 mmHg lub zmniejszona pojemno£µ dyfuzyjna p│uc (<80% normy) lub zwiΩkszenie gradientu pΩcherzykowo-tΩtniczego tlenu Brak dowod≤w bakteryjnego zapalenia p│uc
Nawracaj╣ce zapalenie p│uc	Nawracaj╣ce (wiΩcej ni┐ jeden epizod w ci╣gu 12 miesiΩcy) ostre zapalenie p│uc (nowe objawy, dowody rtg nieobecne wcze£niej) rozpoznane na podstawie objaw≤w klinicznych
Toksoplazmoza m≤zgu	îwie┐e ogniskowe zaburzenia neurologiczne, wskazuj╣ce na zmiany w obrΩbie czaszki lub upo£ledzenie £wiadomo£ci Wykazanie przez CT lub MRI zmiany wykazuj╣cej mass effect lub rtg, ulegaj╣ce wzmocnieniu po podaniu kontrastu Obecno£µ przeciwcia│ anty-Toxoplasma gondii lub korzystny wynik leczenia typowego dla toksoplazmozy
Gruƒlica p│uc	Gdy nie jest dostΩpne potwierdzenie bakteriologiczne na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego

Zasad╣ klasyfikacji jest to, ┐e pacjent raz zaliczony do bardziej zaawansowanego stadium infekcji nie mo┐e byµ w razie poprawy stanu klinicznego lub wynik≤w bada± laboratoryjnych przesuniΩty do stadium wcze£niejszego.

Z pewno£ci╣ obowi╣zuj╣cy obecnie system klasyfikacji stadi≤w infekcji HIV nie jest ostateczny. Wiedza o patogenezie zaka┐enia ro£nie z ogromn╣ szybko£ci╣. Od po│owy 1996 r. pojawia siΩ coraz wiΩcej doniesie± dowodz╣cych, ┐e opr≤cz ilo£ciowego oznaczania limfocyt≤w CD4 istotne znaczenie dla podejmowania decyzji terapeutycznych ma oznaczanie liczby kopii wirusowego RNA. Zmiany poziomu RNA HIV odzwierciedlaj╣ istotne zmiany stopnia replikacji wirusa (spowodowane np. leczeniem antywirusowym), koreluj╣ r≤wnie┐ z przebiegiem klinicznym choroby. Byµ mo┐e wiΩc kolejna rewizja klasyfikacji stadi≤w infekcji HIV obejmowaµ bΩdzie r≤wnie┐ te oznaczenia, pod warunkiem, ┐e stosowane metody diagnostyczne stan╣ siΩ ta±sze i powszechniej dostΩpne.

/ HIV/AIDS - diagnostyka i terapia /

Korelacje miΩdzy poziomem CD4 a wystΩpowniem objaw≤w chorobowych

Liczba CD4	Infekcje	Inne zespo│y
>500/mm3	ostra choroba retrowirusowa, kandydoza pochwy	uog≤lniona przewlek│a limfadenopatia (PGL), zesp≤│ Guillain-Barré, miopatia, zapalenie opon m≤zgowo-rdzeniowych aseptyczne
200 - 500/mm3	zapalenie p│uc pneumokokowe i inne bakteryjne, gruƒlica p│uc, p≤│pasiec, kandydoza jamy ustnej (thrush), kandydoza prze│yku, kryptosporydioza, miΩsak Kaposiego, leukoplakia w│ochatokom≤rkowa	neoplazja szyjki macicy, rak szyjki macicy, ch│oniak wychodz╣cy z limfocyt≤w B, niedokrwisto£µ, zapalenie wielonerwowe, ch│oniak nieziarniczy, zapalenie p│uc £r≤dmi╣┐szowe, idiopatyczna plamica ma│op│ytkowa
<200/mm3	pneumocystozowe zapalenie p│uc, rozsiana lub przewlek│a opryszczka, toksoplazmoza, kryptokokoza, rozsiana histoplazmoza lub kokcydioidomykoza, mikrosporidioza, rozsiana pozap│ucna gruƒlica, postΩpuj╣ca ogniskowa leukoencefalopatia, kandydozowe zapalenie prze│yku	zesp≤│ wyniszczenia, obwodowa polineuropatia, demencja zwi╣zana z HIV, ch│oniak centralnego ukladu nerwowego, kardiomiopatia, mielopatia wodniczkowa, postΩpuj╣ca poliradikulopatia, ch│oniak immunoblastyczny
<50/mm3	rozsiana choroba cytomegalowirusowa, rozsiana mykobakterioza

/ HIV/AIDS - diagnostyka i terapia /

CzΩsto£µ wystΩpowania chor≤b wskaƒnikowych AIDS

Pneumocystozowe zapalenie p│uc	19%
Zesp≤│ wyniszczenia (utrata wagi powy┐ej 10% wagi nale┐nej) oraz przewlek│a biegunka powy┐ej dw≤ch stolc≤w dziennie lub przewlek│e oslabienie i udokumentowane stany gor╣czkowe niejasnego pochodzenia powy┐ej 30 dni	9,5%
Kandydoza przewlek│a tchawicy, oskrzeli lub p│uc	7,0%
Choroba cytomegalowirusowa narz╣d≤w innych ni┐ w╣troba, £ledziona, wΩz│y ch│onne w tym: postaµ oczna	4,5% 2,0%
Gruƒlica p│uc	4,3%
MiΩsak Kaposiego	4,0%
Rozsiane zaka┐enie Mycobacterium avium lub Mycobacterium kansasii	3,1%
Nawracaj╣ce zapalenie p│uc bakteryjne - wiΩcej ni┐ dwa epizody w ci╣gu roku	2,8%
Zaka┐enie wirusem Herpes simplex pod postaci╣: owrzodzenia b│on £luzowych utrzymuj╣ce siΩ powy┐ej miesi╣ca, zapalenia oskrzeli, zapalenia p│uc, zapalenia prze│yku	2,7%
Toksoplazmoza narz╣d≤w wewnΩtrznych	2,4%
Kryptokokoza pozap│ucna	2,3%
Ch│oniak nieziarniczy z limfocyt≤w B lub o nieznanym immunologicznie fenotypie, histologicznie sklasyfikowany jako ma│e, nierozsiane ch│oniaki albo miΩsak immunoblastyczny	1,2%
Kryptosporydioza z biegunk╣ d│u┐sz╣ ni┐ miesi╣c	1,1%
Gruƒlica, postaµ rozsiana	1,0%
PostΩpuj╣ca ogniskowa leukoencefalopatia	0,5%
Histoplamoza pozap│ucna	0,5%
Ch│oniak m≤zgu	0,3%
Inwazyjny rak szyjki macicy	0,3%
Pozap│ucna kokcydioidomykoza	0,2%
Posocznica salmonelozowa (nie Salmonella typhi), nawracaj╣ca	0,1%
Biegunka powy┐ej miesi╣ca wywo│ana przez Isopora belli	0,05%
Nokardioza	<0,05%
WΩgorczyca pozajelitowa	<0,05%

/ HIV/AIDS - diagnostyka i terapia /

Zasady leczenia zaka┐enia HIV

Lekiem o stwierdzonym dzia│aniu hamuj╣cym replikacjΩ HIV in vitro jest 3'-azydo-2' 3'-didezoksymidyna, tj. azydotymidyna (AZT) o synonimach: Zydowudyna, Retrovir. Lek ten, hamuj╣c aktywno£µ odwrotnej transkryptazy HIV wstrzymuje rozbudowΩ │a±cucha DNA tego wirusa i tym samym spowalnia postΩp skutk≤w zaka┐enia.

D│ugotrwa│e podawanie leku przed│u┐a ┐ycie zaka┐onym, w czasie terapii poprawie ulega ich samopoczucie, zwiΩksza siΩ liczba limfocyt≤w o fenotypie CD4. Lek jest skuteczny w otΩpieniu, szczeg≤lnie u dzieci. Nie jest wolny od dzia│a± niepo┐╣danych, mo┐e spowodowaµ ciΩ┐k╣ niedokrwisto£µ i niewydolno£µ szpiku kostnego z neutropeni╣ i trombocytopeni╣ a tak┐e miopatie oraz zmiany sk≤rne. Stosowany d│ugotrwale, ju┐ nawet po 6 miesi╣cach, powoduje powstanie oporno£ci na AZT, wyra┐aj╣c╣ siΩ rozwojem mutant≤w HIV.

Dlatego obecnie zaleca siΩ leczenie kombinowane, tj. z│o┐one z dw≤ch, trzech, a nawet czterech lek≤w antyretrowirusowych. Trwaj╣ badania nad sprawdzaniem skuteczno£ci klinicznej AZT stosowanej │╣cznie z takimi analogami nukleozyd≤w jak: didanozyna (ddI), didezoksycytydyna (ddC, Zalcytabina) czy nowszy specyfik - 3TC (Lamiwudyna) oraz z inhibitorami proteazy, np. z Sanguinavirem, kt≤re to specyfiki dzia│aj╣ w innym ni┐ AZT i jej analogi miejscu cyklu biologicznego HIV i przez to rokuj╣ wiΩksz╣ skuteczno£µ w leczeniu skojarzonym. AZT kojarzy siΩ te┐ z innymi lekami przeciwwirusowymi, takimi jak: acyklowir, foskarnet, interferony. Acyklowir wykazuje skuteczno£µ wobec wirus≤w herpes i varicella-zoster, a foskarnet wobec CMV.

Zaka┐enia oportunistyczne i nowotwory wystΩpuj╣ce w AIDS wymagaj╣ stosowania niekiedy wielu lek≤w, w wysokich dawkach i przez d│u┐szy czas. Ze wzglΩdu na czyste nawroty zaka┐e± konieczne jest stosowanie leczenia podtrzymuj╣cego.

W wielu o£rodkach trwaj╣ prace nad r≤┐nego rodzaju szczepionkami przeciwko HIV. Osi╣gniΩto ju┐ etap bada± na ludziach. Prowadzone s╣ tak┐e badania nad uzyskaniem swoistych immunoglobulin w celu uodparniania biernego.

/ Poradnik dla stomatolog≤w /

⌐ 1998 SONAR