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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  92 lines
  1. #100
  2. @001 Enter the name of the patient:
  3. ~Enter the name of the patient who is authorizing the operation.
  4. @002 Enter the name of the lead physician:
  5. ~Enter the name of the lead physician in performing the
  6. ~operation.
  7. @003 Enter description of procedure:
  8. ~Enter a specific description of the operation/procedure.
  9. #end control section
  10. #100
  11.  
  12.  
  13. AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT, ANESTHESIA
  14. AND PERFORMANCE OF OPERATION
  15.  
  16.  
  17. I hereby authorized @002 and associates and assistants as 
  18. designated by @002 to perform the following medical procedure:
  19.  
  20.  
  21. @003
  22.  
  23.  
  24. It has been explained to me that during the course of the 
  25. operation or procedure, unforeseen conditions may be revealed or 
  26. encountered that necessitate surgical or other procedures in 
  27. addition to or different from those contemplated, I further 
  28. require and authorize @002, associates and assistants, to perform 
  29. additional procedures as they may deem immediately necessary.
  30.  
  31.  
  32. I consent to administration of anesthesia and to the use of such 
  33. anesthetic as may be deemed necessary.
  34.  
  35.  
  36. I further consent to the administration of such drugs, infusions, 
  37. plasma or bloods transfusion deemed necessary in the judgment of 
  38. @002, and associates and assistants as designated by @002.
  39.  
  40.  
  41. I further consent to the examination for anatomical purposes and 
  42. disposal by authorities of the hospital of any bodily tissues and 
  43. parts that may be removed during the procedure.
  44.  
  45.  
  46. I also consent to photographing, videotaping, or closed circuit 
  47. televising, and the publication regarding the operations(s) or 
  48. procedure(s) to be performed provided my identity is not revealed 
  49. and that the use is limited to medical, scientific or educational 
  50. purposes. I waive all rights that I may have to any claims for 
  51. payment in connection with the exhibition of the recordings.
  52.  
  53.  
  54. The nature and purpose of the procedure, its necessity, and 
  55. possible alternative methods of treatment, the risks involved, 
  56. and the possibility of complication in the treatment of my 
  57. condition have been fully explained to me, and I understand them. 
  58. I recognize that the practice of medicine and surgery is not an 
  59. exact science, and I acknowledge that no guarantees or assurances 
  60. have been made to me concerning the results of this procedure.
  61.  
  62.  
  63.                            
  64. ***** READ CAREFULLY *****
  65.  
  66.  
  67. ***** DO NOT SIGN WITHOUT READING CAREFULLY *****
  68.  
  69.  
  70. Dated: ___________________
  71.  
  72.  
  73.  
  74. Time of signature: ___________
  75.  
  76.  
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81. ______________________________________
  82.  
  83. @001
  84.  
  85.  
  86. Witness:
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91. ______________________________________
  92.