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Text File  |  1997-07-22  |  1KB  |  57 lines
  1. #100
  2. @001 Enter the name of the PATIENT:
  3. ~Enter the name of the patient requesting release.
  4. ~If possible, use the exact name under which the patient
  5. ~was treated.
  6. @002 Enter the name of the entity to receive disclosure:
  7. ~Enter the name of the person, government agency or firm
  8. ~who is to receive the disclosure.
  9. @003 Enter the approximate dates of treatment:
  10. ~Enter a range of dates when the treatment took place.
  11. ~It is much better to err on the side of a broad range
  12. ~of dates than a narrow one. It is acceptable to put in
  13. ~a year or years.
  14. #101 Are all prior authorizations canceled?
  15. ~In some cases, you might want to revoke any other
  16. ~authorizations.
  17. #102
  18. #end control section
  19. #100
  20.  
  21.  
  22. AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL INFORMATION
  23.  
  24.  
  25. TO WHOM IT MAY CONCERN
  26.  
  27.  
  28. You are authorized to release to: @002, any and all medical 
  29. records related to treatment which I may had on the following 
  30. approximate dates:
  31.  
  32. @003
  33.  
  34.  
  35. A photocopy of this authorization shall have the same force and 
  36. effect as an original.
  37.  
  38.  
  39. #101
  40.  
  41. All prior authorizations are canceled.
  42.  
  43.  
  44. #102
  45.  
  46.  
  47. __________________________________
  48.  
  49. @001
  50.  
  51.  
  52. Social Security Number: __________________
  53.  
  54.  
  55. Date of birth: ___________________________
  56.                            
  57.