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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  111 lines
  1. #100
  2. @001 Enter the name of the patient:
  3. ~Enter the name of the patient.
  4. @010 Enter the name of the signatory:
  5. ~Enter the name of the person who is signing this consent on
  6. ~behalf of the patient.
  7. @011 Enter the relationship of signatory to patient:
  8. ~Enter the relationship of the signatory to the patient.
  9. @012/@012/@012 Enter reason for signature by third party:
  10. ~Select the reason why the patient cannot sign the consent.
  11. parent of minor
  12. next of kin for incapacited person
  13. KEY IN VALUE
  14. @002 Enter the name of the lead physician:
  15. ~Enter the name of the lead physician in performing the 
  16. ~procedure.
  17. @003 Enter description of procedure:
  18. ~Enter a description of the operation or procedure.
  19. #end control section
  20. #100
  21.  
  22.  
  23. AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT, ANESTHESIA 
  24. AND PERFORMANCE OF OPERATION
  25.  
  26.  
  27. I, as @011 of @001 hereby authorize @002 and associates and 
  28. assistants as designated by @002 to perform the following medical 
  29. procedure:
  30.  
  31.  
  32. @003
  33.  
  34.  
  35. It has been explained to me that during the course of the 
  36. operation or procedure, unforeseen conditions may be revealed or 
  37. encountered in @001 that necessitate surgical or other procedures 
  38. in addition to or different from those contemplated, I further 
  39. require and authorize @002, associates and assistants, to perform 
  40. additional procedures as they may deem immediately necessary.
  41.  
  42.  
  43. I consent to administration of anesthesia and to the use of such 
  44. anesthetic as may be deemed necessary.
  45.  
  46.  
  47. I further consent to the administration of such drugs, infusions, 
  48. plasma or bloods transfusion deemed necessary in the judgment of 
  49. @002, and associates and assistants as designated by @002.
  50.  
  51.  
  52. I further consent to the examination for anatomical purposes and 
  53. disposal by authorities of the hospital of any bodily tissues and 
  54. parts that may be removed during the procedure.
  55.  
  56.  
  57. I also consent to photographing, videotaping, or closed circuit 
  58. televising, and the publication regarding the operations(s) or 
  59. procedure(s) to be performed provided my identity is not revealed 
  60. and that the use is limited to medical, scientific or educational 
  61. purposes. I waive all rights that I may have to any claims for 
  62. payment in connection with the exhibition of the recordings.
  63.  
  64.  
  65. The nature and purpose of the procedure, its necessity, and 
  66.  
  67.  
  68. possible alternative methods of treatment, the risks involved, 
  69. and the possibility of complication in the treatment of my 
  70. condition have been fully explained to me, and I understand them. 
  71. I recognize that the practice of medicine and surgery is not an 
  72. exact science, and I acknowledge that no guarantees or assurances 
  73. have been made to me concerning the results of this procedure.
  74.  
  75.  
  76. This consent is given by @010 due to the inability of @001 to 
  77. give consent because:
  78.  
  79.  
  80. @012
  81.  
  82.  
  83. ***** READ CAREFULLY *****
  84.  
  85.  
  86. ***** DO NOT SIGN WITHOUT READING CAREFULLY *****
  87.  
  88.  
  89. Dated: ___________________
  90.  
  91.  
  92.  
  93. Time of signature: ___________
  94.  
  95.  
  96.  
  97.  
  98.  
  99.  
  100. ______________________________________
  101.  
  102. @001
  103.  
  104.  
  105. Witness:
  106.  
  107.  
  108.  
  109.  
  110. ______________________________________
  111.