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Text File  |  1997-07-22  |  1KB  |  45 lines
  1. #5892
  2. @001 Please state the name of the person executing this document:
  3. ~Enter the full legal name of the person who is executing this
  4. ~document. 
  5. #5893 Has this person previously executed a living will?
  6. ~If this person has executed a living will then a specific
  7. ~revocation should be included. This choice provides a revocation
  8. ~clause.
  9. #5894 
  10. #end control section
  11. #5892
  12. /* Paragraph 5892: Living Won't */
  13.  
  14.  
  15. DECLARATION OF DESIRES AS TO MEDICAL CARE
  16.  
  17.  
  18. I, @001, desire to make aware that after mature reflection, and,
  19. being aware of the right under the law to decline life-
  20. sustaining treatment, that I wish, should I ever be unable to
  21. make decisions for myself concerning my medical treatment that 
  22. I receive life sustaining treatment even after a terminal 
  23. diagnosis, even if the life prolonging treatment will delay
  24. the natural process of dying. 
  25. #5893
  26. /* Para. 4731: Revocation of living will */
  27.  
  28.  
  29. I have previously made a "living will" or other document 
  30. expressing a desire contrary to that specified herein, and by
  31. this document I herewith revoke the same.
  32. #5894
  33. /* 5894: end of the living wont */
  34.  
  35.  
  36. Dated: _________________________________________
  37.  
  38.  
  39.  
  40.  
  41.  
  42.  
  43. ________________________________________________
  44. Declarant
  45.