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Text File  |  1997-07-22  |  6KB  |  196 lines
  1. #5880
  2. @001 State the name of the declarant:
  3. ~Enter the name of the declarant (person making the living will).
  4. #5881 Do you desire a "no-hydration" clause?
  5. ~If you want the living will to provide that hydration (water)
  6. ~can be removed, select "yes."
  7. #5882 Do you desire a "no-feeding" clause?
  8. ~Select yes if you desire that a no-feeding clause be added to
  9. ~this will.
  10. #5883 Do you desire a release clause?
  11. ~Select "yes" if you wish to release hospitals and doctors from
  12. ~liability in the event that they comply with this living will.
  13. ~This clause is useful.
  14. #5884 Do you desire a transfer clause?
  15. ~Select "yes" if you want to place a provision in your living
  16. ~will providing that if a hospital or other facility will not
  17. ~follow your living will that they should transfer you to a 
  18. ~facility which will.
  19. #5885
  20. @448 State declarant's city of residence:
  21. Enter the city where the declarant (person making the living 
  22. ~will) resides.
  23. @449 State the declarant's county of residence:
  24. ~Enter the name of the county, parish, borough or judicial
  25. ~district where the declarant (person making the living will) 
  26. ~resides.
  27. @450 State the declarant's state of residence:
  28. ~Enter the name of the state where the declarant (person making 
  29. ~the living will) resides.
  30. @451 State the declarant's social security number:
  31. ~Enter the declarant's (person making the living will) social
  32. ~security number.
  33. #5886 Do you desire a notarization clause? 
  34. ~Select yes if you would like a paragraph to be added providing
  35. ~for your signature to be notarized.
  36. #end control section
  37. #5880
  38. /*Para. 5880 - Uniform Living Will*/
  39.         UNIFORM LIVING WILL 
  40.           OF @001    
  41.  
  42.  
  43.     To my family, my physician, my lawyer, my clergyman.  To any
  44. medical facility in whose care I happen to be.  To any individual
  45. who may become responsible for my health, welfare or affairs.
  46.  
  47.  
  48.     Death is as much a reality as birth, growth, maturity and old
  49. age -- it is the one certainty of life.  If the time comes when
  50. I, @001, can no longer take part in decisions of my own future,
  51. let this statement stand as an expression of my wishes while I am
  52. still of sound mind.
  53.  
  54.  
  55.     If the situation should arise in which I am in terminal state
  56. and there is no reasonable expectation of my recovery, I direct
  57. that I be allowed to die a natural death and that my life not be
  58. prolonged by extraordinary measures.  I do, however, ask that
  59. medication be mercifully administered to me to alleviate
  60. suffering even though this may shorten my remaining life.
  61.  
  62.  
  63.     This statement is made after careful consideration and is in
  64. accordance with my strong convictions and beliefs.  I want the
  65. wishes and directions here expressed carried out to the extent
  66. permitted by law.  Insofar as they are not legally enforceable, I
  67. hope that those to whom this will is addressed will regard
  68. themselves as morally bound by these provisions.  
  69.  
  70.  
  71. #5881 /* Para. 4481:  Hydration */
  72.  
  73.  
  74. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which
  75. I may be hospitalized I direct that the physicians supervising
  76. my care upon a terminal diagnosis to discontinue hydration 
  77. (water) should the continuation of hydration be judged to result
  78. in unduly prolonging a natural death. 
  79.  
  80.  
  81. #5882
  82. /* Para. 4482: Food */
  83.  
  84.  
  85. If it is permissible under the laws of the jurisdiction in which
  86. I may be hospitalized I direct that the physicians supervising
  87. my care upon a terminal diagnosis to discontinue feeding should 
  88. the continuation of hydration be judged to result in unduly 
  89. prolonging a natural death. 
  90. #5883
  91. /* Para. 4483: Release */
  92.  
  93.  
  94. I herewith release any and all hospitals, physicians, and 
  95. others both for myself and for my estate from any and all 
  96. liability for complying with this declaration, to the fullest
  97. extent provided by law. 
  98. #5884
  99. /* Para. 4484: Transfer */
  100.  
  101.  
  102. I herewith authorize my spouse, if any, or any relative who is
  103. related to me within the third degree to effectuate my transfer
  104. from any hospital or other health care facility in which I may
  105. be receiving care should that facility decline or refuse to 
  106. effectuate the instructions given herein. 
  107. #5885
  108. /* Para 4485: Closing except for notary */
  109.  
  110.  
  111. Signed:
  112.  
  113.  
  114.  
  115.  
  116.  
  117. ____________________________________________________________
  118.  
  119. @001
  120.  
  121.  
  122. City of residence: @448
  123.  
  124.  
  125. County of residence: @449
  126.  
  127.  
  128. State of residence: @450
  129.  
  130.  
  131. Social Security Number: @451
  132.  
  133.  
  134. Date: _________________
  135.  
  136.  
  137.  
  138.  
  139. _____________________________________________________________
  140. Witness:
  141.  
  142.  
  143.  
  144. _____________________________________________________________
  145. Witness: 
  146. #5886
  147.  
  148. /* Para. 4486: Notary Clause */
  149.  
  150.  
  151. STATE OF ________________________
  152.  
  153.  
  154. COUNTY OF _______________________
  155.  
  156.  
  157.     This day personally appeared before me, the undersigned
  158. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  159. ___________________________State, ______________________________
  160. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  161. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  162. declaration of @001, the declarant, signed, sealed and 
  163. published and declared the same as and for his declaration, in 
  164. the presence of both these affiants; and that these affiants, at
  165. the request of said declarant, in the presence of each other, and
  166. in the presence of said declarant, all present at the same time,
  167. signed their names as attesting witnesses to said declaration.
  168.  
  169.  
  170.     Affiants further say that this affidavit is made at the
  171. request of @001, declarant, and in his presence, and that @001
  172. at the time the declaration was executed, in the opinion of the
  173. affiants, of sound mind and memory, and over the age of eighteen
  174. years.
  175.  
  176.  
  177.     Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  178.  
  179.  
  180. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  181.  
  182.  
  183. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  184.  
  185.  
  186.  
  187. My commission expires: __________________
  188.  
  189.  
  190.  
  191.  
  192.  
  193.  
  194.                  ___________________________________
  195.                  Notary Public 
  196.