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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  125 lines
  1. #5900
  2. @001 Please state the name of the person revoking:
  3. ~Enter the name of the person who is revoking their living will.
  4. ~This should match the name on the living will.
  5. @002 Please state the Month, date of the last known living will:
  6. ~Enter the month and date that the last known living will was
  7. ~executed. Do not enter the year-- this will be requested in the
  8. ~next prompt.
  9. @003 State the year that the last known living will was signed:
  10. ~Enter the year when the last known living will was signed.
  11. @004 Please enter the social security number of signer:
  12. ~Enter the social security number of the person who is signing 
  13. ~the living will.
  14. @005 Please state the street address of the signer:
  15. ~Enter the street address of residence of the person revoking
  16. ~their living will.
  17. @006 Please state the city, state of the signer:
  18. ~Enter the city and state of residence of the person revoking
  19. ~their living will.
  20. @007 Please enter the State in which signed:
  21. ~Enter the name of the state where this revocation is being
  22. ~signed.
  23. @008 Please enter the County in which signed:
  24. ~Enter the name of the county where this document 
  25. ~will be signed and witnessed.
  26. #end control section
  27. #5900
  28. /* Here's a revocation of living will.*/
  29.  
  30.  
  31. REVOCATION OF LIVING WILL
  32.  
  33.  
  34.  
  35. STATE OF @007)
  36.  
  37.  
  38. COUNTY OF @008)
  39.  
  40.  
  41.  
  42.     WHEREAS, on @002, @003, I, @001, executed a "living will"
  43. (or a similar document styled as a "declaration" or "directive 
  44. to physicians") which provided that upon a terminal diagnosis, 
  45. and my inability to communicate decisions regarding the course of 
  46. my treatment to my physicians, that no extraordinary means be
  47. used to simply prolong my life.
  48.  
  49.  
  50.     At this time, and after mature reflection, I have
  51. determined that I do not desire for this instrument to have
  52. further effect, and I therefore revoke the same.
  53.  
  54.  
  55.  
  56. Dated: __________________________________
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61.  
  62.         ________________________________________________
  63.  
  64.         Declarant: @001
  65.  
  66.         Address: @005
  67.  
  68.              @006
  69.  
  70.  
  71.         Social Security Number: @004
  72.  
  73.  
  74.  
  75.     I/We, the undersigned witnessed the Declarant sign
  76. this instrument and believe him or her to be of sound mind.
  77.  
  78.  
  79.  
  80.  
  81.         ________________________________________________
  82.  
  83.         Witness:
  84.  
  85.  
  86.         Address:
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.         ________________________________________________
  93.  
  94.         Witness:
  95.  
  96.  
  97.         Address:
  98.  
  99.  
  100.  
  101. STATE OF @007
  102.  
  103.  
  104. COUNTY OF @008
  105.  
  106.  
  107.  
  108.     Before me, the undersigned Notary Public personally appeared
  109.  
  110. @001, and the witnesses above, who all acknowledged
  111.  
  112. that they executed this instrument freely and willingly for the
  113.  
  114. purposes therein stated.
  115.  
  116.  
  117.  
  118.  
  119.  
  120.          ________________________________________________
  121.  
  122.          Notary Public
  123.  
  124.          My commission expires:
  125.