home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ ftp.wwiv.com / ftp.wwiv.com.zip / ftp.wwiv.com / pub / BBS / CRCAS10.ZIP / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1995-05-20  |  2KB  |  57 lines
  1.  
  2. >> Mail order form for Castle Rock Casino v1.0
  3.  
  4.    The registration fee for Castle Rock Casino is $20.00 (S/H included)
  5.    Check, money order, or credit cards in U.S. drawn funds will be accepted.
  6.    NO PERSONAL CHECKS OUTSIDE THE U.S.!  (sorry, but my bank don't like 'em)
  7.    -------------------------------------------------------------------------
  8.  
  9.    Please fill in completely:
  10.  
  11.    1)  Your name ___________________________________________________________
  12.  
  13.    2)  Address _____________________________________________________________
  14.  
  15.    3)  City ________________________ State _____________ Zip _______________
  16.  
  17.    4a)  Voice phone (_____)______________  4b) BBS phone (_____)____________
  18.  
  19.    5)  Payment options (circle 1):
  20.        Check     M.O.     Visa     MasterCard     AmEx     Discover    JCB
  21.  
  22.    6)  Check or Money order number _________________________________________
  23.  
  24.    7)  Credit card info: 
  25.  
  26.        7a) Name on card ____________________________________________________
  27.  
  28.        7b) Card number _____________________________________________________
  29.  
  30.        7c) Expires _________________________________________________________
  31.  
  32.        7d) Signature _______________________________________________________
  33.  
  34.        7e) Date of Birth ___________________________________________________
  35.  
  36.        7f) Driver License OR SS# (required) ________________________________
  37.  
  38.    8)  SysOp name for key file _____________________________________________
  39.  
  40.    9)  BBS name for keyfile ________________________________________________
  41.  
  42.   10)  How do you wish to get your registration code?
  43.  
  44.          by U.S. mail  ____
  45.  
  46.          by Internet   ____     Internet address ___________________________
  47.  
  48.          by voice call ____     best time to call __________________________
  49.  
  50.   11) Other instructions ___________________________________________________
  51.  
  52.               Please print this form and send it with payment to:
  53.  
  54.                                 TiJaSoft-CRC
  55.                                 P.O. Box 313
  56.                                 McKinney, Tx
  57.                                 75070 - 0313