home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Black Box 4 / BlackBox.cdr / w3_apps / faxsh120.arj / FAXSHEET.FRM < prev    next >
Text File  |  1991-11-20  |  2KB  |  50 lines
  1.     -----------------------------------------------------------------
  2.     QUICK FAX COVER SHEET (QFCS) ORDER FORM
  3.     -----------------------------------------------------------------
  4.     All lines of this form must be completed in full in order to
  5.     process your order.  YOU MUST REGISTER EACH COPY OF QFCS THAT
  6.     IS USED ON YOUR SITE (ONE COPY MAY NOT BE USED ON MULTIPLE
  7.     MACHINES).  Please make checks or money orders payable to
  8.     "MICHAEL HASCHKA" and remit to:
  9.  
  10.                            Michael Haschka
  11.                            18653 Ventura Blvd., Suite 767
  12.                            Tarzana, CA  91356
  13.  
  14.     -----------------------------------------------------------------
  15.     QFCS REGISTRATION FEE:
  16.  
  17.         Quantity:  ______  copies at $15.00 (U.S.) per copy _________
  18.         California State residents add 8.25% sales tax       _________
  19.  
  20.         TOTAL                                               _________
  21.  
  22.         Check One: 5 1/4" Disk                               [  ]
  23.                    3 1/2" Disk                               [  ]
  24.     -----------------------------------------------------------------
  25.     Purchaser's Name and Shipping Address:
  26.  
  27.  
  28.  
  29.  
  30.  
  31.     -----------------------------------------------------------------
  32.     Authorized Representative/Contact and Title (if Business):
  33.  
  34.  
  35.     -----------------------------------------------------------------
  36.     Telephone (Specify Day and Evening Numbers):
  37.  
  38.  
  39.     -----------------------------------------------------------------
  40.     Purchaser understands that QFCS is provided "AS IS" and without
  41.     warranty of any kind, either express or implied.  Purchaser
  42.     warrants that each copy will be used on only one machine and that
  43.     purchaser's copy will not be made available to any third parties.
  44.  
  45.     Purchaser's Printed Name: ______________________________________
  46.  
  47.                    Signature: ______________________________________
  48.  
  49.                         Date: ______________
  50.