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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.8 KB  |  111 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. REF01001u
  3. REF01010
  4. REF02099-
  5. REF03099
  6. REF04001o
  7. REF05002q
  8. REF05003
  9. REF06001o
  10. REF06005q
  11. REF06007
  12. REF07002
  13. REF07008o
  14. REF07013q
  15. REF07016
  16. REF08003
  17. REF08004o
  18. REF08014q
  19. REF08016
  20. REF09002
  21. REF09003o
  22. REF09012q
  23. REF09016
  24. Name: |#Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |
  25. REFUSE01
  26. Who is the Nondonor?
  27. {NEXT_?}
  28. State: |
  29. REFUSE01
  30. 2In which state does the Nondonor currently reside?
  31. REF01001
  32. Yes, include revocation of prior organ donations.
  33. REFUSE02
  34. >Does the Nondonor wish to revoke all previous organ donations?
  35. Enter an X to include this optional section that should be completed by any Nondonor who has previously donated organs and now desires NOT to be an organ donor.  This section revokes all previous donations. CAUTION: A Nondonor may need to do more than complete this section to assure a prior donation is not honored.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  36. {NEXT_?}
  37. REFUSE03
  38. {NEXT_?}
  39. | The Nondonor is ABLE to signthe form and | years old or older| The Nondonor is UNABLE to signthe form and | years old or older| The Nondonor is underthe age of || Under 18 and lives in OH or WY| The Nondonor is at least 12 years old but under age 18 and lives in NV| Under age 12 and lives in NV
  40. REFUSE04
  41. %Which option applies to the Nondonor?
  42. {NEXT_?}
  43. Date of Birth: |
  44. REFUSE05
  45. %What is the Nondonor's date of birth?
  46. REF05003
  47. Name: |Name: |
  48. REFUSE05
  49. $What are the names of the witnesses?
  50. {NEXT_?}
  51. Representative's Name:#|
  52. REFUSE06
  53. DWho is signing the refusal to donate form on behalf of the Nondonor?
  54. REF06005
  55. Date of Birth: |
  56. REFUSE06
  57. %What is the Nondonor's date of birth?
  58. REF06007
  59. Name: |Name: |
  60. REFUSE06
  61. $What are the names of the witnesses?
  62. {NEXT_?}
  63. Name: || [Include second parent/guardian]Name: |
  64. REFUSE07
  65. DWhat is the name of the parent or guardian signing the refusal form?
  66. REF07013
  67. Parent(s) will consentGuardian(s) will consent
  68. REFUSE07
  69. 3Who is consenting to the minor's refusal to donate?
  70. REF07002
  71. Date of Birth: |
  72. REFUSE07
  73. %What is the Nondonor's date of birth?
  74. REF07016
  75. Name: |Name: |
  76. REFUSE07
  77. $What are the names of the witnesses?
  78. {NEXT_?}
  79. Name: || [Include second parent/guardian]Name: |
  80. REFUSE08
  81. DWhat is the name of the parent or guardian signing the refusal form?
  82. REF08014
  83. Parent(s) will consentGuardian(s) will consent
  84. REFUSE08
  85. 3Who is consenting to the minor's refusal to donate?
  86. REF08003
  87. Date of Birth: |
  88. REFUSE08
  89. %What is the Nondonor's date of birth?
  90. REF08016
  91. Name: |Name: |
  92. REFUSE08
  93. $What are the names of the witnesses?
  94. {NEXT_?}
  95. Name: || [Include second parent/guardian]Name: |
  96. REFUSE09
  97. DWhat is the name of the parent or guardian signing the refusal form?
  98. REF09003
  99. Parent(s) will consentGuardian(s) will consent
  100. REFUSE09
  101. 3Who is consenting to the minor's refusal to donate?
  102. REF09012
  103. Date of Birth: |
  104. REFUSE09
  105. %What is the Nondonor's date of birth?
  106. REF09016
  107. Name: |Name: |
  108. REFUSE09
  109. $What are the names of the witnesses?
  110. {NEXT_?}
  111.