home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / hcp_akiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  5.9 KB  |  122 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. DOM01000
  3. HAK01000
  4. HAK02002
  5. HAK02007
  6. HAK02022-
  7. HAK03000-
  8. HAK04000
  9. HAK05002W
  10. HAK06002
  11. HAK06255
  12. HAK10002
  13. HAK10027
  14. HAK10255
  15. HAK11002
  16. HAK11255-
  17. HAK12000-
  18. HAK13000
  19. HAK16006-
  20. HAK17000
  21. IAK09255
  22. IGN06255
  23. IGN07255-
  24. IGN17000-
  25. IGN18000
  26. [THIS SECTION IS FOR YOUR INFORMATION ONLY.  IT WILL NOT BE PRINTED.] 
  27. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.  It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.  The Health Care Power of Attorney should be reviewed: if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve; if the Agent is your spouse and you become separated or divorced; or if you wish to revise your desires as stated in the document. 
  28. HCP_AK18
  29. {NEXT_?}
  30. THE POWERS GRANTED FROM THE PRINCIPAL TO THE AGENT OR AGENTS TO MAKE YOUR HEALTH CARE DECISIONS IN THE FOLLOWING DOCUMENT ARE VERY BROAD. ACCORDINGLY, THE FOLLOWING DOCUMENT SHOULD ONLY BE USED AFTER CAREFUL CONSIDERATION.  IF YOU HAVE ANY QUESTIONS ABOUT THIS DOCUMENT, YOU SHOULD SEEK COMPETENT ADVICE. 
  31. YOU MAY REVOKE THIS POWER OF ATTORNEY AT ANY TIME. 
  32. HCP_AK01
  33. {NEXT_?}
  34. Name: |City: |State: |[Include country]Country: |
  35. HCP_AK02
  36. <Who is this Health Care Power of Attorney being created for?
  37. HAK02007
  38. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  39. HCP_AK02
  40. Who will be appointed as Agent?
  41. HAK02022
  42. Relation:#|
  43. HCP_AK02
  44. ;What is the Agent's relationship, if any, to the Principal?
  45. {NEXT_?}
  46. HCP_AK03
  47. {NEXT_?}
  48. HCP_AK04
  49. {NEXT_?}
  50. YesNo
  51. HCP_AK05
  52.  Have you executed a Living Will?
  53. Enter an X to indicate that the Principal has executed a Living Will as a separate declaration under Alaska Statute 18.12.  A Living Will is a document under which a competent adult, prior to becoming unconscious or incompetent, declares his/her intentions regarding life-sustaining procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  54. {NEXT_?}
  55. YesNo
  56. HCP_AK06
  57. bIf it becomes necessary, do you wish to receive artificially administered nutrition and hydration?
  58. Enter an X if the Principal wishes to receive artificially administered nutrition and hydration (food and water provided intravenously or by gastric tube) if necessary.
  59. {NEXT_?}
  60. Yes, include nutrition/hydration section.
  61. HCP_AK06
  62. ODo you wish to state your desires regarding artificial nutrition and hydration?
  63. HAK06002
  64. {NEXT_?}
  65. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  66. HCP_AK10
  67. WWho will be appointed as Alternate Agent, if the Agent is unwilling or unable to serve?
  68. HAK10027
  69.  Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  70. HCP_AK10
  71. <Who, if anyone, will be appointed as Second Alternate Agent?
  72. If desired, enter the Second Alternate Agent's name or use the P.I.  Manager to select and paste a record.  You do not have to name a second Alternate Agent.
  73. {NEXT_?}
  74. HAK10027
  75. Yes, include Alternate Agent section.
  76. HCP_AK10
  77. ,Do you wish to designate an Alternate Agent?
  78. HAK10002
  79. {NEXT_?}
  80. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  81. HCP_AK11
  82. FWhat is the name and address of the nominated Guardian or Conservator?
  83. {NEXT_?}
  84. Yes, include Guardian section.
  85. HCP_AK11
  86. #Do you wish to nominate a Guardian?
  87. HAK11002
  88. {NEXT_?}
  89. HCP_AK12
  90. {NEXT_?}
  91. HCP_AK13
  92. {NEXT_?}
  93. County: |[Include SSN]SSN: |
  94. HCP_AK16
  95.     ;What are the Principal's county and social security number?
  96. Enter the Principal's county or edit the information as desired.
  97. {NEXT_?}
  98. HCP_AK17
  99. {NEXT_?}
  100.  Limitations:#|
  101. HCP_AK09
  102. nWhat limitations, if any, will there be on the Agent's authority to make decisions on behalf of the Principal?
  103. If desired, specify any limitations on the Agent's authority.  For example, the Principal may wish to prohibit the Agent from authorizing certain procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  104. {NEXT_?}
  105. IAK09255
  106.  Special provisions:#|
  107. HCP_AK07
  108. IWhat special provisions, if any, do you wish to include in this document?
  109. If desired, enter any special health care provisions that you would like to include in the document.  For example, describe any types of treatment you wish or wish not to receive.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  110. {NEXT_?}
  111. IGN06255
  112.  Values and preferences:#|
  113. HCP_AK08
  114. DWhat personal values, if any, do you wish to state in this document?
  115. If desired, specify any values and preferences about health care.  For example, describe values or religious preferences, or your desires regarding the location of treatment.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  116. {NEXT_?}
  117. IGN07255
  118. HCP_AK14
  119. {NEXT_?}
  120. HCP_AK15
  121. {NEXT_?}
  122.