home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / hcp_ak.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  34.9 KB  |  276 lines

  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. HCP_AK  |
  3. HCP_AK00
  4. HCP_AK01
  5. HCP_AK02
  6. HCP_AK03n
  7. HCP_AK04
  8. HCP_AK056
  9. HCP_AK06J
  10. HCP_AK07b
  11. HCP_AK08
  12. HCP_AK09
  13. HCP_AK10
  14. HCP_AK11,
  15. HCP_AK12
  16. HCP_AK13
  17. HCP_AK14
  18. HCP_AK15
  19.     HCP_AK16
  20. HCP_AK17
  21. HCP_AK18
  22. Disclosure Statement
  23. Designation of Agent
  24. Creation of HCPOA
  25. Authority of Agent
  26. Procedures
  27. Nutrition/Fluids
  28. Special Provisions
  29. Values/Preferences
  30. Limits on Authority
  31. Alternate Agent
  32. Nomination of Guardian
  33. Revocation
  34. Hold Harmless
  35. Severability
  36. Statement of Intent
  37. Signature Block
  38. Notary Block
  39. Copy/Review Information
  40. This required section states the purpose of this document. The Principal needs to understand his/her rights and duties as well as the Agent's duties before executing this document.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  41. This required section states the name and address of the person appointed as Health Care Agent and states the restrictions as to who who may act as the Agent. Press [Ctrl+F1] for more information.
  42. This required section states that a Health Care Power of Attorney is being created, and it shall be effective during the Principal's inability to make decisions regarding health care.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  43. This required section describes the authority given to the Agent.  The Principal grants full power to the Agent to make health care decisions if the Principal is unable to do so.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  44. This required section states whether the Principal has executed a Living Will regarding life-sustaining procedures which artificially postpone death. Press [Ctrl+F1] for more information.
  45. This optional section states that the Principal may decide whether artificial nutrition and fluids shall be among the life-sustaining procedures provided.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  46. This optional section gives the Principal the opportunity to include special provisions concerning health care which are not otherwise contained in the document. Press [Ctrl+F1] for more information.
  47. This optional section allows the Principal to specify any values or preferences (such as religious beliefs, location of care, or personal values) which pertain to this document.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  48. This optional section allows the Principal to establish specific limitations upon the decision making authority of the Agent.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  49. This optional section states that an Alternate Agent will assume the responsibilities of the Agent, if the original Agent is unavailable,. Press [Ctrl+F1] for more information.
  50. This optional section allows the Principal to nominate a person to be his/her guardian if one needs to be appointed. Press [Ctrl+F1] for more information.
  51. This required section states that any prior Health Care Power of Attorney made by the Principal is revoked. Press [Ctrl+F1] for more information.
  52. This required section states that any person or entity who faithfully carries out the terms and provisions of this document shall not be held liable for any damages which may occur.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  53. This required section prevents the entire document from being invalidated if any provision of the document is declared invalid.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  54. This required section states that this document is legally binding and if it is not recognized as a legal document it will be treated as a formal statement of the Principal's desires.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  55. By signing this required section, the Principal will acknowledge full understanding of the document contents as well as the effects of the granting of powers to the Agent.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  56. This section requires the signature of a Notary Public to acknowledge that the Principal signed the document.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  57. This required section provides information regarding the suggested distribution of copies of the Health Care Power of Attorney. Press [Ctrl+F1] for more information.
  58. Times New Roman
  59. Health Care POA
  60. HCP_AK
  61. The Health Care Power of Attorney is a document under which a competent adult (a Principal), prior to becoming unconscious or incompetent, declares his/her intention that life-sustaining procedures should be withheld or withdrawn under certain circumstances, and designates a person who will have authority to make health care decisions for the Principal, if the Principal is unable to do so.
  62. !!!!    !
  63. Enter the name of the person that this document is being created for (the "Principal") or edit the information as desired.  Use the P.I. Manager to select and paste a record.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  64. Enter the Principal's city or edit the information as desired.
  65. This is a state-specific document.  Enter the Principal's state or edit the information as desired.  In most cases, the Principal's state will be Alaska.
  66. Enter an X to include the Principal's country, if outside the United States.
  67. Enter the country or edit the information as desired.
  68. HAK01
  69. !    Disclosure Statement Section (1 of 18)
  70. HEALTH CARE POWER OF ATTORNEY
  71. THE POWERS GRANTED FROM THE PRINCIPAL TO THE AGENT OR AGENTS TO MAKE YOUR HEALTH CARE DECISIONS IN THE FOLLOWING DOCUMENT ARE VERY BROAD.  ACCORDINGLY, THE FOLLOWING DOCUMENT SHOULD ONLY BE USED AFTER CAREFUL CONSIDERATION.  IF YOU HAVE ANY QUESTIONS ABOUT THIS DOCUMENT, YOU SHOULD SEEK COMPETENT ADVICE.  YOU MAY REVOKE THIS POWER OF ATTORNEY AT ANY TIME.
  72. It is important that this section be read in order to understand the purpose of this document, and the rights and obligations of the person making the document (the "Principal") and the person appointed to make health care decisions (the "Agent").
  73. HAK02
  74. !    Designation of Health Care Agent Section (2 of 18)
  75. Pursuant to Alaska Statute 13.26.338 -- 13.26.353, 
  76. I, !, of !, !, 
  77. !    Country:  !, 
  78. do hereby appoint:
  79. Agent Name:    !
  80. Agent Address:Street 1:    !
  81. Street 2:    !
  82. City:    !, 
  83. State:    ! 
  84. Zip Code:    !
  85. !        ___________________________________
  86.     ___________________________________
  87.     ___________________________________
  88.     ___________________________________
  89. Country:    !
  90. Phone:    Home: !     Work: !
  91. Relation, if any:    !
  92. my Attorney-in-Fact ("Agent") to act as I have indicated below in my name, place, and stead in any way which I myself could do, if I were personally present, with respect to the following matters, as each of them is defined in Alaska Statute 13.26.344, to the full extent that I am permitted by law to act through an Agent.
  93. This required section states the name and address of the person appointed as Health Care Agent.  The Agent will make health care decisions for the Principal if the Principal is unable to make such decisions.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  94. Enter the name of the person that this document is being created for (the "Principal") or edit the information as desired.  Use the P.I. Manager to select and paste a record.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  95. Enter the Principal's city or edit the information as desired.
  96. This is a state-specific document.  Enter the Principal's state or edit the information as desired.  In most cases, the Principal's state will be Alaska.
  97. Enter an X to include the Principal's country, if outside the United States.
  98. Enter the country or edit the information as desired.
  99. Enter the name of the person who will be the Agent or use the P.I.  Manager to select and paste a record.  The Agent will have the authority to make health care decisions for the Principal if the Principal is unable to do so.  A "public home care provider" who is paid by the state may not be appointed as Agent.
  100. Enter the Agent's street address or edit the information as desired.
  101. Enter the Agent's extended street address or edit the information as desired.
  102. Enter the Agent's city or edit the information as desired.
  103. Enter the Agent's state/province or edit the information as desired.  When naming an Agent, consider the availability of the Agent to confer with health care providers and access medical records and information.
  104. Enter the Agent's zip/postal code or edit the information as desired.
  105. Enter an X to include the country in which the Agent resides.  If the Agent resides in a different country, he or she may not be available to discuss medical decisions with the health care providers.
  106. Enter a phone number where the Agent can be reached during non-business hours.
  107. Enter a phone number where the Agent can be reached during business hours, if different from the home phone number.
  108. Enter the relationship of the Agent to the Principal.
  109. HAK03
  110. !    Creation of Health Care Power of Attorney Section (3 of 18)
  111. This document shall become effective upon the date of my disability and shall not otherwise be affected by my disability.
  112. This required section states that a Health Care Power of Attorney is being created.  It shall only be effective during the Principal's inability to make decisions regarding health care.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  113. HAK04
  114. !    Authority of Agent Section (4 of 18)
  115. THE AGENT OR AGENTS YOU HAVE APPOINTED WILL HAVE ALL THE POWERS TO MAKE YOUR HEALTH CARE DECISIONS AND ARRANGE FOR HEALTH CARE SERVICES.
  116. Health care services shall be construed to mean that I authorize my Agent to make health care decisions on my behalf if I am unable to do so for myself, whether to be provided in the state or elsewhere.  I authorize my Agent to:
  117. 1.    Have access to and disclose to others medical and related information and records;
  118. 2.    Consent or refuse to consent to medical care or relief from pain, but my Agent may not authorize the termination of life sustaining procedures;
  119. 3.    Take all steps necessary to enforce a properly executed declaration under Alaska Statute 18.12 (known as a "living will");
  120. 4.    Consent or refuse to consent to my psychiatric care, but this consent does not authorize a voluntary commitment or placement in a mental health treatment facility, convulsive or electric-shock therapy, psychosurgery, sterilization, or an abortion;
  121. 5.    Arrange for care or lodging in a hospital, nursing home, or hospice;
  122. 6.    Grant releases to health care professionals or health care institutions;
  123. 7.    Hire, discharge, or compensate an attorney, accountant, expert witness, or assistant when the Agent considers the action to be desirable for the proper execution of the powers described in this subsection; and
  124. 8.    Do any other act or acts, that may be done through an Agent, and that the Agent considers desirable or necessary to provide for my physical or mental well-being.
  125. This required section states the general duties and powers of the Agent on behalf of the Principal.  The health care decisions made by the Agent must be consistent with the desires of the Principal as stated in this document, or otherwise known to the Agent.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  126. HAK05
  127. !    Life-Sustaining Procedures Section (5 of 18)
  128. SPECIFIC PROVISIONS
  129. !.  LIFE-SUSTAINING PROCEDURES.  
  130. !    I have executed a separate declaration under Alaska Statute 18.12, known as a "Living Will."
  131. !    I have not executed a "Living Will."
  132. This section requires the Principal to indicate whether or not he or she has executed a Living Will.  The Living Will is a document under which a competent adult, prior to becoming unconscious or incompetent, declares his or her intentions regarding life-sustaining procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  133. Enter an X to indicate that the Principal has executed a Living Will as a separate declaration under Alaska Statute 18.12.  A Living Will is a document under which a competent adult, prior to becoming unconscious or incompetent, declares his or her intentions regarding life-sustaining procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  134. Enter an X if a Living Will has not been executed.
  135. HAK06
  136. !    Optional Nutrition and Fluids Section (6 of 18)
  137. !.  NUTRITION AND FLUIDS.  
  138. !    I DO 
  139. !    I DO NOT 
  140. desire that nutrition or hydration (food and water) be provided by gastric tube or intravenously if necessary.
  141. Enter an X to include a section concerning the Principal's desires regarding artificial nutrition and hydration.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  142. Enter an X if the Principal wishes to receive artificially administered nutrition and hydration if necessary.
  143. Enter an X if the Principal does not wish to receive artificially administered nutrition and fluids.
  144. IGN06
  145. !    Optional Special Provisions Section (7 of 18)
  146. !.  SPECIAL PROVISIONS REGARDING MY HEALTH CARE.  (For example, describe your wishes regarding any treatment you desire or do not desire, or admission to a residential care facility.)  
  147. Enter an X to include a section regarding special provisions concerning health care which are not otherwise contained in the document.  For example, describe any types of treatment you wish or wish not to receive.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  148. Use this space to describe any additional special provisions.
  149. IGN07
  150. !    Optional Values and Preferences Section (8 of 18)
  151. !.  STATEMENT OF VALUES AND PREFERENCES.  (Specify any other wishes, values, religious beliefs, philosophy or other personal values or preferences that are relevant to your instructions.  You may also state preferences concerning the location of your care.)  
  152. Enter an X to include a section concerning values and preferences about health care.  For example, describe values or religious preferences, or the location of treatment.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  153. Use this space to specify values and preferences.
  154. IAK09
  155. !    Optional Limits on Agent's Authority Section (9 of 18)
  156. !.  LIMITATIONS ON THE DECISION MAKING AUTHORITY OF MY AGENT:  
  157. Enter an X to include a section that allows the Principal to establish limitations on the authority given to the Agent.  For example, the Principal may wish to prohibit the Agent from authorizing certain procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  158. Use this space to specify any limits on the Agent's authority to make decisions on behalf of the Principal.
  159. HAK10
  160. !    Optional Alternate Agent Section (10 of 18)
  161. !.  ALTERNATE AGENT.  YOU MAY DESIGNATE AN ALTERNATE AGENT.  ANY ALTERNATE YOU DESIGNATE WILL BE ABLE TO EXERCISE THE SAME POWERS AS THE AGENT YOU NAMED AT THE BEGINNING OF THIS DOCUMENT.  IF YOU WISH TO DESIGNATE AN ALTERNATE OR ALTERNATES, COMPLETE THE FOLLOWING:
  162. If the Agent named at the beginning of this document is unable or unwilling to serve or continue to serve, then I appoint the following Agent to serve with the same powers:
  163. First Alternate or Successor Agent:
  164. Agent Name:    !
  165. Agent Address:Street 1:    !
  166. Street 2:    !
  167. City:    !, 
  168. State:    ! 
  169. Zip Code:    !
  170. !        ___________________________________
  171.     ___________________________________
  172.     ___________________________________
  173.     ___________________________________
  174. Country:    !
  175. Phone:    Home: !    Work: !
  176. Second Alternate or Successor Agent
  177. Agent Name:    !
  178. Agent Address:Street 1:    !
  179. Street 2:    !
  180. City:    !, 
  181. State:    ! 
  182. Zip Code:    !
  183. !        ___________________________________
  184.     ___________________________________
  185.     ___________________________________
  186.     ___________________________________
  187. Country:    !
  188. Phone:    Home: !    Work: !
  189. Enter an X to designate an Alternate Agent.  If the original Agent resigns or is unable to perform, an Alternate Agent will assume all responsibilities of the original Agent.  Generally, the designation of the Principal's spouse as Agent is revoked upon divorce.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  190. Enter the Alternate Agent's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.
  191. Enter the Alternate Agent's street address or edit the information as desired.
  192. Enter the Alternate Agent's extended street address or edit the information as desired.
  193. Enter the Alternate Agent's city or edit the information as desired.
  194. Enter the Alternate Agent's state/province or edit the information as desired.  When naming an Alternate Agent, consider the availability of the Alternate Agent to confer with health care providers.
  195. Enter the Alternate Agent's zip/postal code or edit the information as desired.
  196. Enter an X to include Alternate Agent's country.  If the Alternate Agent resides in a different country, consider the availability of the Agent to discuss medical records or information with health care providers.
  197. Enter the country or edit the information as desired.
  198. Enter a phone number at which the Alternate Agent may be reached during non-business.
  199. Enter a phone number at which the Alternate Agent may be reached during business hours, if different from the home phone number.
  200. Enter an X to include the name of a second Alternate Agent.  You do not have to name a second Alternate Agent.
  201. HAK11
  202. !    Optional Nomination of Guardian Section (11 of 18)
  203. !.  GUARDIAN.  YOU MAY NOMINATE A GUARDIAN OR CONSERVATOR.  IF YOU WISH TO NOMINATE A GUARDIAN OR CONSERVATOR, COMPLETE THE FOLLOWING:
  204. In the event that a court decides that it is necessary to appoint a Guardian or Conservator for me, I hereby nominate
  205. Name:    !
  206. Address:Street 1:    !
  207. Street 2:    !
  208. City:    !, 
  209. State:    ! 
  210. Zip Code:    !
  211. !        ___________________________________
  212.     ___________________________________
  213.     ___________________________________
  214.     ___________________________________
  215. Country:    !
  216. to be considered by the court for appointment to serve as my Guardian or Conservator, or in any similar representative capacity.
  217. Enter an X to include a section that allows the Principal to nominate a person to serve as the Principal's Guardian or Conservator, if one is required by legal proceedings.  This person will be appointed if the Court finds that such an appointment is in the Principal's best interests.  Press [Ctrl+F1] for information.
  218. Enter the Guardian's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.
  219. Enter the Guardian's street address or edit the information as desired.
  220. Enter the Guardian's extended street address or edit the information as desired.
  221. Enter the Guardian's city or edit the information as desired.  The Guardian will need to be available to act for the Principal.
  222. Enter the Guardian's state/province or edit the information as desired.
  223. Enter the Guardian's zip/postal code or edit the information as desired.
  224. Enter an X to include the Guardian's country, if outside the United States.  It is very unlikely that a court would appoint a person living in another country as a Guardian for the Principal.
  225. Enter the country or edit the information as desired.
  226. HAK12
  227. !    Revocation Section (12 of 18)
  228. !.  NOTICE OF REVOCATION OF THE POWERS GRANTED IN THIS DOCUMENT.  You may revoke one or more of the powers granted in this document.  Unless otherwise provided in this document, you may revoke all the powers granted in this power of attorney by completing a subsequent power of attorney.
  229. This required revocation section states that any prior Health Care Power of Attorney made by the Principal is revoked.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  230. HAK13
  231. !    Hold Harmless Section (13 of 18)
  232. !.  NOTICE TO THIRD PARTIES.  A third party who relies on the reasonable representations of an Agent as to a matter relating to a power granted by a properly executed statutory power of attorney does not incur any liability to the Principal or to the Principal's heirs, assigns, or estate as a result of permitting the Agent to exercise the authority granted by the power of attorney.  A third party who fails to honor a properly executed statutory form power of attorney may be liable to the Principal, the Agent, the Principal's heirs, assigns, or estate for a civil penalty, plus damages, costs, and fees associated with the failure to comply with the statutory form power of attorney.  If the power of attorney is one which becomes effective upon the disability of the Principal, the disability of the Principal is established by an affidavit, as required by law.
  233. This is a required section in which the Principal states that the Agent and anyone who relies upon any representation by the Agent shall not be liable to the Principal or any interests involved with the Principal.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  234. IGN17
  235. !    Severability Section (14 of 18)
  236. !.  SEVERABILITY.  If any provision of this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  237. This required section prevents the entire document from being invalidated if any provision of the document is declared invalid.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  238. IGN18
  239. !    Statement of Intentions Section (15 of 18)
  240. !.  STATEMENT OF INTENTIONS.  It is my intent that this document be legally binding and effective.  If the law does not recognize this document as legally binding and effective, it is my intent that this document be taken as a formal statement of my desire concerning the method by which any health care decisions should be made on my behalf during any period in which I am unable to make such decisions.
  241. This required section is a statement of the Principal's desire that the document be legally recognized either as a legal document or a formal statement of the Principal's wishes and desires regarding health care decisions.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  242. HAK16
  243. !    Signature Section (16 of 18)
  244. [The Principal must sign this document in the presence of a Notary Public.]
  245. (YOU MUST DATE AND SIGN THIS POWER OF ATTORNEY)
  246. I have read and understand the contents of this document and the effect of this grant of powers to my Agent.  I am emotionally and mentally competent to make this declaration.
  247. Signed on _____ day of _______________, 19___.
  248. ________________________________________
  249. Signature
  250. Principal Name:    !
  251. Principal Address:City:    !
  252. County:    ! County
  253. State:    !
  254. !    Country:    !
  255. !    SSN:      !
  256. This section requires the signature of the Principal in the presence of a Notary Public.  It indicates that the Principal has read and understood the contents of the document and was fully competent when doing so.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  257. Enter the county or edit the information as desired.  The other address information was transferred from a previous section and can be modified only by returning to that section.
  258. Enter an X to include the Principal's social security number (SSN).  By including the social security number, a health care facility is able to file advance health care directives for future reference.  Press [Ctrl+F1] for more information on the Patient Self Determination Act.
  259. Enter the Principal's social security number or edit the information as desired.
  260. HAK17
  261. !    Notary Section (17 of 18)
  262. [The Principal must sign this document in the presence of a Notary Public.]
  263. Subscribed and sworn to or affirmed before me at ____________________, ____________________ on the _____ day of _______________, 19___.
  264. __________________________________________
  265. Signature of Officer or Notary
  266. This section requires the signature of a Notary Public to acknowledge that the Principal signed this document.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  267. DOM01
  268. !    Health Care Document Information Section (18 of 18)
  269. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.
  270. The Health Care Power of Attorney should be reviewed:
  271. - if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve;
  272. - if the Agent is your spouse and you become separated or divorced;
  273. - if you wish to revise your desires as stated in the document.
  274. It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.
  275. This required section provides information regarding the suggested distribution of copies of the Health Care Power of Attorney.  Generally, the Agent, family, and health care provider are given a copy.  This section will not print as part of the document.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  276.