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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  2.7 KB  |  62 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. TMI01001
  3. TMI01003
  4. TMI01006
  5. TMI01011
  6. TMI02019
  7. TMI02021
  8. TMI02025
  9. TMI02029
  10. TMI02131-
  11. TMI03099
  12. TMI04034
  13. TMI05038
  14. Name: |Birth Date: |SSN: |
  15. AFTOMI01
  16. EWhat is the Patient's name, date of birth and social security number?
  17. TMI01003
  18. Yes, include former name.Name: |
  19. AFTOMI01
  20. DDo you wish to include a former name that the Patient may have used?
  21. TMI01006
  22. Provider:#|Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |
  23. AFTOMI01
  24. 2Who is the Patient's current health care provider?
  25. TMI01011
  26. New Provider:#|Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  27. AFTOMI01
  28. )Who will be the new health care provider?
  29. {NEXT_?}
  30. | No restrictions, all categories of medical information can be released.| Restrictions on specially protected medical information, i.e. Substance abuse, Mental illness and HIV/AIDS.| Compose your own list of medical information that may be released.
  31. AFTOMI02
  32.     RWhat restrictions will be placed on the transfer of the Patient's medical records?
  33. Enter an X if this release will restrict the types of information that may be released.  The patient may not wish to release information on specially protected medical categories, such as Substance abuse, Mental illness, and HIV/AIDS.
  34. TMI02021
  35. TMI02025
  36. TMI02029
  37. | Substance abuse treatment.| Mental health treatment.| HIV/AIDS-related information.| [Other]|
  38. AFTOMI02
  39. ]What protected medical information should NOT be transferred to the new health care provider?
  40. TMI02029
  41. AFTOMI02
  42. RWhat specific medical information can be released to the new health care provider?
  43. TMI02029
  44. Name: |
  45. AFTOMI02
  46. AWho will sign the release authorization on behalf of the Patient?
  47. TMI02131
  48. | Patient| Legal Guardian| Attorney in Fact| Other Relationship:|
  49. AFTOMI02
  50. BWhat is the title of the person signing the release authorization?
  51. {NEXT_?}
  52. AFTOMI03
  53. {NEXT_?}
  54. | One year from the date of signature.| Less than one year:| months from the date of signature.
  55. AFTOMI04
  56. When will this release expire?
  57. {NEXT_?}
  58. Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  59. AFTOMI05
  60. What is the Patient's address?
  61. {NEXT_?}
  62.