home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Chip 2002 April / Chip_2002-04_cd1.bin / tema / winprx / www.winproxy.cz / formcz.txt < prev    next >
Text File  |  1999-03-07  |  2KB  |  67 lines
  1.        LAN-Projekt
  2.        Placheho 17      tel: 019 / 722 43 05
  3. 301 26 Plzen            fax: 019 / 722 43 10
  4.  
  5. WinProxy - zavazna objednavka
  6. =============================
  7.  
  8. [ ] WinProxy 5-uzivatelu  (2800 Kc)       pocet:______
  9. [ ] WinProxy 10-uzivatelu (5600 Kc)       pocet:______
  10. [ ] WinProxy neomezena    (8400 Kc)       pocet:______
  11.  
  12.                                    Celkova cena:______ Kc
  13.  
  14. uvedeno bez 5% DPH a bez poÜtovnΘho a balnΘho 
  15.  
  16. Vyberte si moznost placeni WinProxy:
  17.  
  18. [ ] Platebni kartou - pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
  19. [ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 278871003 / 0300"                       
  20. [ ] Na dobirku prepravni sluzbou
  21.  
  22. 1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy
  23.  
  24.  Jmeno: ______________________________________
  25.  
  26.  Spolecnost: _________________________________
  27.  (nazev podle obch. rejstriku)
  28.  
  29.  Adresa: _____________________________________
  30.  
  31.  PSC a mesto: _________________________________
  32.  
  33.  Telefon: ____________________________________
  34.  
  35.  Fax: ________________________________________
  36.  
  37.  ICO: ________________________________________
  38.  
  39.  DIC: ________________________________________
  40.  
  41.  E-mail: _____________________________________
  42.  
  43.  
  44. 2) Prejete si zaslat klic na dobu, nez obdrzite zasilku?
  45.  
  46.   [ ] 20-ti denni zkusebni klic 
  47.  
  48. 3) V pripade platebni karty vyplnte :
  49.  
  50.  Typ karty:     
  51.   [ ] Visa Eurocard              [ ] MasterCard
  52.  
  53.  Cislo karty: _________________________________
  54.  
  55.  CVC2 / CVV2: __________________________________
  56.  (posledni trimistne cislo na zadni strane Vasi karty)
  57.  
  58.  Drzitel karty: _______________________________
  59.  
  60.  Platna do: ___________________________________
  61.  
  62.  
  63. Datum:__.__.____    Podpis:____________________
  64.                                (vyzadovan)
  65.  
  66. Poznamka:
  67.