LAN-Projekt
       Placheho 17      tel: 019 / 722 43 05
301 26 Plzen            fax: 019 / 722 43 10

WinProxy - zavazna objednavka
=============================

[ ] WinProxy 5-uzivatelu  (2800 Kc)       pocet:______
[ ] WinProxy 10-uzivatelu (5600 Kc)       pocet:______
[ ] WinProxy neomezena    (8400 Kc)       pocet:______

                                   Celkova cena:______ Kc

uvedeno bez 5% DPH a bez poštovného a balného 

Vyberte si moznost placeni WinProxy:

[ ] Platebni kartou - pouze VISA nebo Eurocard / Mastercard
[ ] Bankovnim prevodem na nas ucet "CSOB - 278871003 / 0300"                       
[ ] Na dobirku prepravni sluzbou

1) Udaje tykajici se moji osoby / firmy

 Jmeno: ______________________________________

 Spolecnost: _________________________________
 (nazev podle obch. rejstriku)

 Adresa: _____________________________________

 PSC a mesto: _________________________________

 Telefon: ____________________________________

 Fax: ________________________________________

 ICO: ________________________________________

 DIC: ________________________________________

 E-mail: _____________________________________


2) Prejete si zaslat klic na dobu, nez obdrzite zasilku?

  [ ] 20-ti denni zkusebni klic 

3) V pripade platebni karty vyplnte :

 Typ karty:     
  [ ] Visa Eurocard              [ ] MasterCard

 Cislo karty: _________________________________

 CVC2 / CVV2: __________________________________
 (posledni trimistne cislo na zadni strane Vasi karty)

 Drzitel karty: _______________________________

 Platna do: ___________________________________


Datum:__.__.____    Podpis:____________________
                               (vyzadovan)

Poznamka: