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Text File  |  1997-07-22  |  1KB  |  45 lines
  1. #100
  2. @001 Enter the name of the PATIENT:
  3. ~Enter the name of the patient.
  4. @002 Enter the name of the PHYSICIAN:
  5. ~Enter the name of the physician or group of doctors.
  6. |003 Enter date of incident:
  7. ~Enter the date when the accident for which treatment is being
  8. ~given.
  9. @004 Enter name of attorney or party to receive authorization:
  10. ~Enter the name of the attorney or other party who will make the
  11. ~direct payment.
  12. #end control section
  13. #100
  14.  
  15. AUTHORIZATION FOR DIRECT PAYMENT TO PHYSICIAN
  16.  
  17.  
  18. I, @001, direct @004, to pay from the proceeds of any recovery 
  19. related to or arising out of that incident occurring on @003 in 
  20. which I was injured, such sums as may be due and owing to @002
  21. for services which have been rendered or which will be rendered.
  22.  
  23.  
  24. NOTICE: @001 is nevertheless liable for the fees due to @002 if 
  25. no recovery is made.
  26.  
  27.  
  28. Dated: _________________
  29.  
  30.  
  31.  
  32.  
  33.  
  34. ______________________________________
  35.  
  36. @001
  37.  
  38.  
  39. Witness: 
  40.  
  41.  
  42.  
  43.  
  44. ______________________________________   
  45.