home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Your Business Pak / BusinessPak2.iso / Pca / _SETUP.1 / 3800.BLD < prev    next >
Text File  |  1997-07-22  |  4KB  |  164 lines
  1. #3800
  2. @001 State the name of the insureds: 
  3. ~Enter the name of the insured or insureds under the policy
  4. @002 State the name of the insurance company:
  5. ~Enter the name of the insurance company providing the coverage
  6. ~since large insurance companies have numerous sub-companies
  7. ~check the policy for the exact name
  8. @003 State the policy number:
  9. ~Enter the policy number
  10. @004 State the date that the policy commenced:
  11. ~Enter the date when the policy began
  12. @005 State the date of expiration of the policy:
  13. ~Enter the date when the policy ends
  14. @400 State the model year of the car:
  15. ~Enter the year that the car was made
  16. @401 State the make of the car:
  17. ~Enter the manufacturer of the car
  18. @402 State the type of body of the car:
  19. ~Enter the type of body: for example, convertible, sedan, coupe
  20. @406 State the Vehicle ID number:
  21. ~Enter the VIN
  22. @404 Enter the state of registration and license number:
  23. ~Enter the state where the vehicle is registered and the 
  24. ~license number
  25. @405 State the reason for damage to car or loss:
  26. ~Briefly state the reason for the claim, such as "collision"
  27. ~or "fire"
  28. @408 Please state the date of loss:
  29. ~Enter the date of the loss
  30. @409 Please enter the time of loss:
  31. ~Enter the time of the loss (approximate is acceptable); do not
  32. ~enter am/pm
  33. @410 Please state whether the loss was am or pm:
  34. ~Choose am or pm
  35. @411/@411/@411 Explain why loss occurred briefly:
  36. ~Select the reason for the loss
  37. Collision with other vehicle
  38. Theft
  39. KEY IN VALUE
  40. @412 Please state any liens or encumbrances on vehicle:
  41. ~If there are liens on the vehicle, please state to whom
  42. ~the lien is given; such as "GMAC" or "Last National Bank"
  43. @413/@413 State if other insurance on car or "none"
  44. ~If there is other insurance on the vehicle, state the company,
  45. ~otherwise select none
  46. None
  47. KEY IN VALUE
  48. @414/@414/@414 State reason for use of the car at time of loss:
  49. ~Elect the reason that the vehicle was being used
  50. Pleasure
  51. Business
  52. KEY IN VALUE
  53. @415/@415 State any non-covered reason for loss or "none"
  54. ~If there is a reason why the loss may not be covered, such
  55. ~as it being used in a race, or, select none
  56. None
  57. KEY IN VALUE
  58. #end control section
  59. #3800
  60. /* Header on auto proof of loss */
  61.  
  62.  
  63.                 SWORN STATEMENT IN PROOF OF LOSS
  64.  
  65.                            AUTOMOBILE
  66.  
  67.  
  68. TO: @002 
  69.  
  70. Regarding: Policy number: @003
  71.  
  72. Policy period: @004 to @005
  73.  
  74.  
  75. By the above mentioned policy of insurance, you insured @001,
  76. (hereinafter called the insured) against loss or damage to the
  77. automobile described as follows:
  78.  
  79.  
  80. Model Year: @400
  81.  
  82. Make: @401
  83.  
  84. Type of body: @402
  85.  
  86. VIN: @406
  87.  
  88. State/License number: @404
  89.  
  90.  
  91. A loss caused by @405 occurred on @408,
  92.  
  93. about the hour of @409 @410, as follows:
  94.  
  95. @411
  96.  
  97.  
  98. The insured was the sole owner of the automobile at the time of
  99. the loss or damage and no other person had any interest therein,
  100. by lease, bailment, mortgage, lien or other encumbrance or
  101. otherwise except:
  102.  
  103. @412
  104.  
  105.  
  106. At the time of this loss, there was no other insurance on said
  107. automobile covering the same periods except:
  108.  
  109. @413
  110.  
  111.  
  112. At the time of this loss, the automobile was used for:
  113.  
  114. @414
  115.  
  116.  
  117. and was not being used to carry passengers or for compensation or
  118. rental or leased, or for any illegal or non-covered loss except:
  119.  
  120. @415
  121.  
  122.  
  123. The said loss or damage did not originate by any act, design or
  124. procurement on my (our) part nor on the part of anyone having an
  125. interest in the party insured, or in the said policy of
  126. insurance; not in result or consequence of any fraud done or
  127. suffered by me/us and that no property saved has been concealed.
  128.  
  129.  
  130. It is expressly understood that the furnishing of this blank or
  131. the preparation of this proof by a representative of the above
  132. insurance company, @002, is not a waiver of any of its rights.
  133.  
  134.  
  135.  
  136.  
  137.  
  138.  
  139. _______________________________________________________
  140.  
  141. @001
  142.  
  143.  
  144.  
  145. State of ________________________
  146.  
  147.  
  148.  
  149. County of _______________________ 
  150.  
  151.  
  152.  
  153. Sworn to and subscribed before me on ___________________________
  154.  
  155.  
  156. ________________________________.
  157.  
  158.  
  159.  
  160.  
  161. _______________________________________________________
  162.  
  163. Notary Public
  164.