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Text File  |  1997-07-22  |  3KB  |  106 lines
  1. #3600
  2. @001 Enter the name of the insurance company:
  3. ~Enter the name of the company, not the agent, that issued the policy
  4. ~under which you are making this claim.
  5. @002 Enter the name of the insured:
  6. ~Enter the name to which the policy was issued:
  7. @360/@360/@360/@360 Enter nature of peril resulting in claim:
  8. ~Select one, or select KEY IN VALUE for an unusual hazard.
  9. Automobile collision
  10. Fire
  11. Theft
  12. KEY IN VALUE
  13. @361/@361/@361 Enter the type of coverage claim was paid under:
  14. ~Enter the type of coverage in the policy which is appropriate
  15. ~for this type of loss.
  16. Automobile Collision/Comprehensive
  17. Homeowner's
  18. KEY IN VALUE
  19. !362 Enter the amount of the claim in numerals:
  20. Enter the dollar amount as numbers and a decimal only.  Do not
  21. ~type commas or a dollar sign; for example 3512.47
  22. !363 Enter the amount of the insured's deductible in numerals:
  23. Enter the dollar amount as numbers and a decimal only.  Do not
  24. ~type commas or a dollar sign; for example 3512.47
  25. #3601/#3602 The insured's deductible:
  26. ~Will the insurance company attempt to recover your deductible 
  27. ~from the adverse party, if any; or would you like to reserve
  28. ~your right to pursue reimbursement from the adverse party?
  29. Will be collected by the insuror
  30. Will be retained by the insured
  31. #3603
  32. #end control section
  33. #3600
  34. /* para. 3600: Insurance Subrogation agreement */
  35.  
  36.             SUBROGATION AGREEMENT
  37.  
  38.  
  39. WHEREAS, on ____________________, @001, an insurance company,
  40. was presented with a claim arising from:
  41.  
  42. @360
  43.  
  44.  
  45. under insurance coverage provided to @002, under its coverage
  46. for:
  47.  
  48. @361,
  49.  
  50.  
  51. and,
  52.  
  53. WHEREAS, on _________________________, @001 paid a claim in an
  54. amount of $ @362 (!362 dollars), with a deductible of  $ @363
  55. (!363 dollars), arising from the perils and covered by the policy
  56. stated above, NOW, THEREFORE:
  57.  
  58.  
  59. @002, his heirs and assigns, herewith assign and convey to
  60. @001 and any all rights against any entity who may be liable
  61. to @002 for the loss stated above.
  62.  
  63.  
  64. @002 shall pursue any and all responsible parties at its own
  65. expense, and may at its option, bring such action in its own
  66. name or that of @002.
  67.  
  68.  
  69. @002 herewith covenants and agrees to fully assist @001 in
  70. pursuit of its rights of subrogation herein.
  71. #3601
  72. /* Para. 3601: Deductible */
  73.  
  74.  
  75. @001 may at its option pursue the deductible loss of @002.
  76. In the event that @001 does so, it shall notify @002, and,
  77. further, @002 agrees that if any recovery is made that it
  78. will share in all costs related thereto pro rata.                                
  79. #3602
  80. /* Para. 3602: Deductible by insured */
  81.  
  82.  
  83. The insured shall retain separately its rights to recover
  84. the deductible loss.
  85. #3603
  86.  
  87. /* Para. 3603: Closer */
  88.  
  89.  
  90. @002 further agrees not to release or exonerate the adverse
  91. party or parties or enter into any compromise with them
  92. without the prior approval of @001. @002 shall execute any
  93. and all instruments reasonably required by @001 in connection
  94. herewith.
  95.  
  96.  
  97. Date: _____________________________________
  98.  
  99.  
  100.  
  101.  
  102.  
  103. ___________________________________________________
  104.  
  105. @002                                                                             
  106.