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Text File  |  1997-07-22  |  2KB  |  90 lines
  1. #15000
  2. @001 State the name of the principal (person giving power):
  3. ~Enter the name of the principal, that is, the person who is
  4. ~granting this power of attorney.
  5. @440 Enter the place of residence of the principal:
  6. ~Enter the city and state where the principal resides. For
  7. ~example: East West Northsouth, Idaho
  8. @441 State the name of the attorney:
  9. ~Enter the name of the person who will make health care decisions
  10. ~for you if you become incapacitated.
  11. @442 Enter the place of residence of the attorney:
  12. ~Enter the city, state where the person receiving the power 
  13. ~lives.
  14. #15047
  15. @449 Enter the beginning date of the power of attorney:
  16. ~Enter the date when this power takes effect. This may be entered
  17. ~in any desired format.
  18. @450 Enter the ending date of the power of attorney:
  19. ~Enter the date when this power will end. This may be entered in 
  20. ~any convenient format.
  21. @003 Enter the state where signed:
  22. ~Enter the state where this power is being signed.
  23. @004 Enter the county where signed:
  24. ~Enter the county where this power is being signed.
  25. #end control section
  26. #15000
  27. /* 15000.arm--- Special poa for health care */
  28.  
  29.  
  30. POWER OF ATTORNEY
  31.  
  32.  
  33. @001, the "principal," of @440, herewith appoints @441
  34. of @442, as their attorney in fact, to act in the place and
  35. stead and with the same authority as Principal would have to
  36. do the following acts:
  37.  
  38.  
  39. In the event of my incapacity, to act in my place regarding any
  40. and all health care decisions for me, including the type of
  41. treatment, location of treatment, and in addition, the right
  42. to refuse or decline life prolonging treatment and to direct
  43. that any care which I receive be solely to alleviate pain.
  44.  
  45.  
  46. My attorney shall have the power of substitution.
  47.  
  48.  
  49. This is a durable power of attorney and shall not terminate upon
  50. my incapacity.
  51.  
  52. #15047 
  53. /* Para. 15407: End of poa */
  54.  
  55.  
  56. This power of attorney shall be in effect from @449 to @450.
  57. However, should I be incapacitated or incompetent at the time
  58. stated for expiration (@450), this power shall extend until
  59. I am no longer incapacitated.
  60.  
  61.  
  62. _____________________________________________________
  63.  
  64. @001, As Principal
  65.  
  66.  
  67.  
  68. STATE OF @003
  69.  
  70.  
  71. COUNTY OF @004
  72.  
  73.  
  74. @001 personally appeared before me and acknowledged
  75. the execution of this power of attorney for the purposes set
  76. forth therein.
  77.  
  78.  
  79.  
  80. Dated: _______________________________
  81.  
  82.  
  83.  
  84.  
  85.  
  86.  
  87. __________________________________________
  88.  
  89. Notary Public
  90.