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Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  101 lines
  1. #5850
  2. @001 Please enter the name of the declarant:
  3. @002 Please enter the name of "attorney":
  4. @003 Please enter the City of of residence of declarant:
  5. @004 Please enter the county of residence of declarant:
  6. @005 Please enter the state of residence of declarant: 
  7. #end control section
  8. #5850
  9. /* PARA. 5850: Wyoming Living Will */
  10. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WYOMING LIVING WILL
  11. LAW, WYOMING STATUTES 35-22-102
  12.  
  13.  
  14.            DECLARATION OF @001
  15.  
  16.  
  17.  
  18.     Declaration made this __________ day of ________________
  19.  
  20.  
  21. 19________. I, @001, being of sound mind, willfully and
  22. voluntarily make known my desires that my dying shall not be
  23. artificially prolonged under the circumstances set forth below,
  24. do hereby declare:
  25.  
  26.  
  27.     If at any time I should have an incurable injury,
  28. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  29. two physicians who have personally examined me, one of whom
  30. shall be my attending physician, and the physicians have
  31. determined that my death will occur whether or not life-
  32. sustaining procedures are utilized and where the application
  33. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  34. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  35. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  36. naturally with only the administration of medication or the
  37. performance of any medical procedure deemed necessary to
  38. provide me with comfort care.
  39.  
  40.  
  41.     If, in spite of this declaration, I am comatose or
  42. otherwise unable to make treatment decisions for myself, I 
  43. HEREBY designate @002 to make treatment decisions for me.
  44.  
  45.  
  46.     In the absence of my ability to give directions
  47. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  48. my intention that this declaration shall be honored by my
  49. family and physicians as the final expression of my legal right
  50. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  51. consequences from such refusal.
  52.  
  53.  
  54.     I understand the full import of this declaration and
  55. I am emotionally and mentally competent to make this 
  56. declaration.
  57.  
  58.  
  59.  
  60.  
  61. ________________________________________
  62.  
  63. @001
  64.  
  65. City of residence: @003
  66.  
  67.  
  68. County of residence: @004
  69.  
  70.  
  71. State of Residence: @005
  72.  
  73.  
  74.  
  75.  
  76.  
  77.  Date: _______________________________________
  78.  
  79.  
  80.     The declarant has been personally known to me and
  81. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  82. declarant's signature above for or at the declaration of
  83. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  84. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  85. declarant according to the laws of intestate succession or
  86. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  87. financially responsible for declarant's medical care.
  88.  
  89.  
  90.  
  91. Witness     _____________________________________________
  92.  
  93.  
  94.  
  95.  
  96.  
  97. Witness         _____________________________________________
  98.  
  99.  
  100. Date: _____________________
  101.