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Text File  |  1993-01-06  |  3KB  |  116 lines
  1. #5540
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the city where signed:
  4. @003 Please state the county where signed:
  5. @004 Please state the state where signed: 
  6. #end control section
  7. #5540
  8. /* Living Will for Kansas */
  9.  
  10.  
  11. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH KANSAS NATURAL DEATH
  12. ACT, KANSAS STATUTES Section 65-28,103
  13.  
  14.  
  15.               DECLARATION OF @001
  16.  
  17.  
  18.  
  19.     Declaration made this __________ day of ________________
  20.  
  21. 19________. I @001, being of sound mind, willfully and
  22.  
  23. voluntarily make known my desire that my dying shall not
  24.  
  25. be artificially prolonged under the circumstances set forth
  26.  
  27. below, do hereby declare:
  28.  
  29.  
  30.     If at any time I should have an incurable injury,
  31.  
  32. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  33.  
  34. two physicians who have personally examined me, one of whom
  35.  
  36. shall be my attending physician, and the physicians have
  37.  
  38. determined that my death will occur whether or not life-
  39.  
  40. sustaining procedures are utilized and where the application
  41.  
  42. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  43.  
  44. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  45.  
  46. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  47.  
  48. naturally with only the administration of medication or the
  49.  
  50. performance of any medical procedure deemed necessary to
  51.  
  52. provide me with comfort care.
  53.                              
  54.  
  55.     In the absence of my ability to give directions
  56.  
  57. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  58.  
  59. my intention that this declaration shall be honored by my
  60.  
  61. family and physicians as the final expression of my legal right
  62.  
  63. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  64.  
  65. consequences from such refusal.
  66.                                
  67.  
  68.     I understand the full import of this declaration and
  69.  
  70. I am emotionally and mentally competent to make this
  71.  
  72. declaration.
  73.  
  74.  
  75.  
  76. ________________________________________
  77.  
  78. @001
  79.  
  80. City of residence: @002
  81.  
  82. County of residence: @003
  83.  
  84. State of residence: @004
  85.  
  86.  
  87.  
  88.     The declarant has been personally known to me and
  89.  
  90. I believe him or her to be of sound mind. I did not sign the
  91.  
  92. declarant's signature above for or at the declaration of
  93.  
  94. the declarant. I am not related to the declarant by blood
  95.  
  96. or marriage, entitled to any portion of the estate of the
  97.  
  98. declarant according to the laws of intestate succession or 
  99.  
  100. under any will of declarant or codicil thereto, or directly
  101.  
  102. financially responsible for declarant's medical care.
  103.  
  104.  
  105.  
  106. Witness     _________________________________________________
  107.  
  108.  
  109.  
  110.  
  111.  
  112. Witness        _________________________________________________
  113.  
  114.  
  115. Date: _______________
  116.