home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Shareware 1 2 the Maxx / sw_1.zip / sw_1 / DISK_UTL / 3DRVS110.ZIP / ORDER3.FRM < prev    next >
Text File  |  1992-07-29  |  3KB  |  88 lines
  1.  
  2.                (make checks payable to PC+ Company)
  3.  
  4.              ============================================
  5.              =                                          =
  6.              =       PC+ Company                        =
  7.              =       9606 N.E. 4th Street               =
  8.              =       Midwest City, OK 73130             =
  9.              =                                          =
  10.              ============================================
  11.                      phone: (405) 741-4705 messages
  12.  
  13.               ** COMMENTS OR SUGGESTIONS ARE WELCOME **
  14.  
  15.  
  16.     NAME : _____________________________________________________________
  17.             Enter your name EXACTLY the way you want on the
  18.             registration screen.
  19.  
  20.  ADDRESS : _____________________________________________________________
  21.  
  22.            _____________________________________________________________
  23.  
  24.            ___________________________________________ ZIP :____________
  25.  
  26.  
  27. COMMENTS : _____________________________________________________________
  28.  
  29.            _____________________________________________________________
  30.  
  31.            _____________________________________________________________
  32.  
  33.           Qty
  34.          [   ] 3_Drives.HHD  x $20.00
  35.          [   ] 4_Drives.HDD  x $30.00
  36.  
  37.  
  38. Payment: [ ] Visa (see below)   [ ] Check
  39.          [ ] Cash               [ ] Money Order
  40.  
  41. Total amount enclosed or authorized: $___________
  42.  
  43. _______________________________________________________________________
  44. Payment by Visa card:
  45.  
  46. We can only accept Visa cards (no American Express or MasterCards, please.)
  47. We will need the following information:
  48.  
  49. Credit card number: ______________________________________________________
  50.  
  51. Expiration date: _________________________________________________________
  52.  
  53. Bank the card's drawn on: ________________________________________________
  54.  
  55. The name as it appears on the card: ______________________________________
  56.  
  57. The signature of its owner authorizing us
  58. to debit it for the amount indicated above: ______________________________
  59.  
  60. _______________________________________________________________________
  61.  
  62.  
  63.              THE FOLLOWING INFORMATION IS NOT REQUIRED,
  64.              BUT WOULD BE APPRECIATED.
  65.  
  66.              Please Check The Appropriate Answer.
  67.  
  68.  HOW DID YOU ACQUIRE THIS PROGRAM: _____________________________________
  69.  
  70.  COMPUTER   286 ( )   386 ( )  486 ( )  OTHER ( ) ______________________
  71.  
  72.  VIDEO CARD  Standard VGA ( )  Super VGA ( )  Coproccessed S3 ( )
  73.  
  74.  MOUSE      YES ( )  NO ( )
  75.  
  76.  JOYSTICK   YES ( )  NO ( )
  77.  
  78.  MEMORY     640 ( )  1 meg ( )   2 meg ( )   3 meg ( )  more ( ) ______
  79.  
  80.  HARD DISK  MAKE ______________________________________________________
  81.             MODEL______________________________________________________
  82.             SIZE ______________________________________________________
  83.             CONTROLLER ________________________________________________
  84.          ** Please list all drives.
  85.  
  86.  MODEM      YES ( )  NO ( )  .... BAUD RATE ___________________________
  87.  
  88.