home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ The Disc (Australian) 5 / TheDiscIssue5.iso / subs.txt < prev    next >
Text File  |  1995-09-09  |  1KB  |  29 lines
  1. SUBSCRIPTIONS 
  2.  
  3. Please send me:
  4. 1 x 12 months subscription   @ $150 = $ ____
  5. 1 x  6 months subscription      @ $80 = $ ____
  6. ___ x ___ back issue #  @ $14.95 ea = $ ____
  7.                                                              Total ____
  8. Name:_____________________________________________
  9. (credit card payments - list name as appears on card)
  10. Address: ___________________________________________
  11. ________________________________Postcode:___________ 
  12. (Credit card payments - list home address, not business or PO box)
  13. Phone:  (BH)_________________  (AH)___________________
  14. Email:______________________________________________
  15. Please charge my (tick) ____Mastercard  ____Visa  ____Bankcard
  16. Credit card number: __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __  __ __ __ __
  17. Card valid from:  ___ /___ to ___ /___  
  18. Signature:______________________
  19.  
  20. Please make cheques payable to: Robot Madness Pty Ltd
  21. Send payment and this form to: 
  22.         
  23.         THE DISC SUBSCRIPTIONS
  24.                 ROBOT MADNESS 
  25.                 LEVEL 2, 11-17 DORCAS STREET
  26.                 SOUTH MELBOURNE VIC 3205
  27.                 Fax: 03/ 9690 8337
  28.  
  29.