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Encoding:
Text File  |  1997-01-12  |  1.4 KB  |  51 lines
  1.                  DentureMan Registration Form
  2.  
  3.  
  4. Name:    ____________________________________________________
  5.  
  6. Address: ____________________________________________________
  7.  
  8. City/Zip ____________________________________________________
  9.  
  10. Country: ____________________________________________________
  11.  
  12. Phone # : __________________________________________________
  13.  
  14.  
  15. Send registration of Dentureman                    $10.00
  16. BC residents add (7% sales tax)                    ______
  17. Canadians  add   (7% GST)                          ______
  18. Shipping and Handling                              $5.00
  19. International orders add $2 extra S&H              _______
  20.  
  21.  
  22.                                       Total     ____________
  23.  
  24. Pay by cheque, VISA, Mastercard or mail order to:
  25.  
  26.                        Nissen Ventures
  27.                           PO Box 637
  28.                       Surrey BC V3T 5L9
  29.                             Canada
  30.  
  31.  
  32. Card Number:____________________________  Exp Date _________
  33. Signature  _____________________________
  34.  
  35.  
  36.  
  37. Payment by [] check   [] Money Order [] Mastercard [] Visa
  38.  
  39. ============================================================]
  40. Nissen Ventures                    Phone 604-436-5501
  41. PO Box 637                         Fax   604-430-2210
  42. Surrey BC V3T 5L9
  43.  
  44.            Make cheques payable to Nissen Ventures
  45.  
  46.  
  47.  
  48.  
  49.  
  50.  
  51.