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Text File  |  1995-10-21  |  3KB  |  69 lines
  1.                 Dragon's Breath Mountain -- Registration Form
  2.                 -=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-=-
  3.  
  4. Name  : ______________________________     Age: ___  (optional)
  5.  
  6. Alias : ______________________________
  7.  
  8. Address: ___________________________________________________________
  9.         
  10. City : _______________________   Province or State: ___
  11.  
  12. Zip: _ _ _ -_ _ _ (Canada)  Or _ _ _ _ _ - _ _ _ _ (U.S.)
  13.  
  14. BBS Name: ___________________________    BBS Software: _________________
  15.  
  16. BBS Phone Number:  (___)____-_______     Max baud rate: _______
  17.  
  18. Home Phone Number: (___)____-_______     More then one phone line? [ ]
  19.  
  20. FidoNet Address: __________________________________________________
  21.  
  22.  
  23.   Please Check One Option!
  24.  -=================================================================-
  25.                                                                      CDN/US
  26.   I want my registeration number emailed to me! (FidoNet)      :  [ ]  $5
  27.   (Only in Canada and United States)
  28.  
  29.   I want my registration number Uploaded to The Planet BBS!    :  [ ]  $5
  30.   You will be pre-registered with your information above on
  31.   *MY* BBS, The Planet BBS (ph# in DBM.DOC).
  32.   Password you wish to use: _____________ (Make up a Password)
  33.  
  34.   I want my registration number mailed to me (Snail-Mail)      :  [ ]  $5
  35.  
  36.   Amount of money enclosed for this order -   [ ] CDN Funds    :
  37.                                               [ ]  US Funds    :     _______
  38.  
  39.  -=================================================================-
  40.  
  41.   Any Comments/Suggestions that you'd like to make about DBM :
  42.  
  43.   __________________________________________________________________________
  44.  
  45.   __________________________________________________________________________
  46.  
  47.   __________________________________________________________________________
  48.  
  49.   __________________________________________________________________________
  50.  
  51.  +-- OFFICIAL USE ONLY ------------------------------------------------------+
  52.  |                                                                           |
  53.  | Date : _________  S.N. : _______  Reg. Code : ___________________________ |
  54.  +---------------------------------------------------------------------------+
  55.  
  56.  
  57.  
  58. Send this form with your Canadian/American funds check or money order to:
  59.  
  60.    Ricky Friesen
  61.    2202 27 Ave S
  62.    Lethbridge, Alberta
  63.    T1K 6K4
  64.    CANADA
  65.  
  66.  -=========================================================================-
  67.  Please make sure that the check or money order is payable to Ricky Friesen!
  68.  -=========================================================================-
  69.