home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ ftp.wwiv.com / ftp.wwiv.com.zip / ftp.wwiv.com / pub / DOOR / BBSVP102.ZIP / REGISTER.TXT < prev   
Text File  |  1996-01-01  |  2KB  |  59 lines
  1.  
  2.  * * * *   [LOPAKA'S] BBS VIDEO POKER DOOR (v1.02) REGISTRATION FORM  * * * *
  3.  
  4.      Mail to:  Robert Fortune
  5.                48 West 17th Street, #B303
  6.                New York, N.Y. 10011-5726
  7.                USA
  8.  
  9.      Registration Fee: $15.00 (U.S. Funds)
  10.  
  11.  
  12.   [ ] Hey Robert, check your records! I registered Lopaka's BBS BlackJack\21
  13.       door on or before October 15, 1995 so give me that special $5.00 off
  14.       registration offer (only $10.00) for BBS Video Poker!
  15.  
  16.  
  17.                                                           DATE:   /  /
  18.  
  19.    * BBS Name: ___________________________________________________________
  20.  
  21.      BBS names should be 25 characters or less and should be given in upper
  22.      and lower case letters as in:  The Tropic Isles
  23.  
  24.      First Name: ______________________     Last Name: ___________________
  25.  
  26.      BBS Phone Number: ___________________________________________________
  27.  
  28.      (Node 2)          ____________________________________________________
  29.  
  30.      (Node 3)          ____________________________________________________
  31.  
  32.      BBS Software: ________________________________________________________
  33.  
  34.      Street Address: ______________________________________________________
  35.  
  36.      City: _____________________  State: __________________ Zip: __________
  37.  
  38.      Country: __________________
  39.  
  40.      Voice Number: (   ) _____________ [Optional]
  41.  
  42.      Version of [LOPAKA'S] BBS VIDEO POKER door that I have is : _.__
  43.  
  44.  
  45.      Comments: ____________________________________________________________
  46.  
  47.      ______________________________________________________________________
  48.  
  49.      ______________________________________________________________________
  50.  
  51.      ______________________________________________________________________
  52.  
  53.      ______________________________________________________________________
  54.  
  55.      ______________________________________________________________________
  56.  
  57.    * (Please make your checks payable to ROBERT FORTUNE in U.S. funds)
  58.  
  59.