home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Black Box 4 / BlackBox.cdr / w3_apps / loan10.arj / ORDER.FRM < prev    next >
Text File  |  1992-05-24  |  865b  |  39 lines
  1.                      
  2.  
  3.  
  4.                                ORDER FORM 
  5.  
  6.                                   for
  7.  
  8.                          LOAN PROGRAM VERSION 1.0
  9.                          
  10.                                    By
  11.  
  12.                             Duane D. Becker
  13.                             2419 Cochin Street
  14.                           Grand Island, NE 68801
  15.  
  16.  
  17.  
  18.              Name : ________________________________________________
  19.  
  20.  
  21.     Srteet Address: _________________________________________________
  22.  
  23.  
  24.     City, State, Zip Code: __________________________________________
  25.  
  26.  
  27.  
  28.    Please include payment of $15.00  by check or money order.
  29.  
  30.    The program comes on a 5.25" floppy disk. 
  31.  
  32.    A 3.5" floppy may be recieved upon request for an additional $1.00
  33.  
  34.      
  35.    _____  5.25" Floppy ($15)
  36.  
  37.  
  38.    _____  3.5" Floppy ($16)
  39.