home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Black Box 4 / BlackBox.cdr / bbs_door / trisol14.arj / CCORDER.FRM next >
Text File  |  1991-10-08  |  2KB  |  49 lines
  1.                     Sunrise Door Software Registration Form
  2.                      Credit Card Payment Supplemental Form
  3.               
  4.                 (MUST BE ATTACHED TO REGULAR REGISTRATION FORM)
  5.          
  6.  
  7.                        [ ] VISA       [ ] Master Card  
  8.  
  9.    
  10.          Card Number:  _____ _____ _____ _____     Exp. Date:  _______
  11.  
  12. **** PLEASE READ: The name MUST be the name, as it appears on the Credit Card.
  13.                   The Address info MUST be the address the Credit Card company
  14.                   uses to mail you your monthly bill. You MUST include a home
  15.                   telephone number AND a work telephone number.
  16.  
  17.  
  18.          Name: _______________________________________________________
  19.  
  20.          Address: ____________________________________________________
  21.  
  22.          City: _______________________________________________________
  23.  
  24.          State / Country: ____________________________________________
  25.  
  26.          Zip / Postal Code: __________________________________________
  27.  
  28.          Home Phone (xxx-xxx-xxxx):___________________________________
  29.  
  30.          Work Phone (xxx-xxx-xxxx):___________________________________
  31.  
  32. NOTE: Everything MUST be filled in and the form signed! NO EXCEPTIONS!
  33.       Use of false information is a Federal crime and will be prosecuted to 
  34.       the full extent of the law, regardless of the size of the transaction.
  35.       You will be responsible for any fees charged back to me due to any
  36.       mis-use of the card (similar to a bounced check.. approx. $25.00)!!!!
  37.  
  38.    *  A surcharge of 8% will be added to the total registration for all
  39.       Credit Card orders!
  40.  
  41.  
  42.   **  ALL Credit Card charges will appear on your monthly Credit Card bill
  43.       as having originated from  "The Consultant's Forum".  Be sure to make
  44.       note of this !!!!!
  45.  
  46.          Signature:  _________________________________________________
  47.  
  48. 10/08/91
  49.