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/ World of Shareware - Software Farm 2 / wosw_2.zip / wosw_2 / GENERAL / GD756_1.ZIP / LHARC1.EXE / 5830.BLD < prev    next >
Text File  |  1992-08-31  |  4KB  |  151 lines
  1. #5830
  2. @001 Please state the name of the declarant:
  3. @002 Please state the street address of declarant:
  4. @003 Please state the city, state of declarant: 
  5. #end control section
  6. #5830
  7. /*West Virginia Living Will Para. 
  8.  
  9.  
  10. STATUTORY DECLARATION IN CONFORMANCE WITH WEST VIRGINIA
  11. NATURAL DEATH ACT,    16-30-3
  12.  
  13.  
  14.              DECLARATION OF @001
  15.  
  16.  
  17.  
  18.     Declaration made this __________ day of ________________
  19.  
  20.  
  21.  
  22. 19________. I, @001, being of sound mind, willfully and 
  23. voluntarily make known my desires that my dying shall not be 
  24. artificially prolonged under the circumstances set forth below, 
  25. do declare:
  26.  
  27.  
  28.     If at any time I should have an incurable injury,
  29. disease, or illness certified to be a terminal condition by
  30. two physicians who have personally examined me, one of whom
  31. is my attending physician, and the physicians have
  32. determined that my death will occur whether or not life-
  33. sustaining procedures are utilized and where the application
  34. of life-sustaining procedures would serve only to artificially
  35. prolong the dying process, I direct that such procedures be
  36. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die
  37. naturally with only the administration of nutrition, medication
  38. or the performance of any medical procedure deemed necessary to
  39. provide me with comfort, care or to alleviate pain.
  40.  
  41.  
  42.     In the absence of my ability to give directions
  43. regarding the use of such life-sustaining procedures, it is
  44. my intention that this declaration shall be honored by my
  45. family and physicians as the final expression of my legal right
  46. to refuse medical or surgical treatment and accept the
  47. consequences from such refusal.
  48.  
  49.  
  50.     I understand the full import of this declaration and
  51. I am emotionally and mentally competent to make this 
  52. declaration.
  53.  
  54.  
  55.  
  56.            ________________________________________
  57.  
  58.         Signature- @001
  59.  
  60.  
  61.  Address: @002
  62.  
  63.           @003
  64.  
  65.  
  66.  
  67.     I did not sign the declarant's signature above for 
  68. or at the direction of the declarant. I am at least eighteen 
  69. years of age and am not related to the declarant by blood or 
  70. marriage, entitled to any portion of the estate of the declarant 
  71. according to the laws of intestate succession of the State of 
  72. West Virginia, or to the best of my knowledge under any will of 
  73. declarant or codicil thereto, or directly financially responsible
  74. for declarant's medical care. I am not the declarant's attending
  75. physician, an employee of the attending physician, nor an 
  76. employee of the health facility in which the declarant is a
  77. patient.
  78.  
  79.  
  80.  
  81.  
  82.  
  83.  
  84.         ________________________________________________
  85.  
  86.                 Witness
  87.  
  88.  
  89.  
  90.  
  91.  
  92.         ________________________________________________
  93.  
  94.                 Witness
  95.  
  96.  
  97.  
  98. STATE OF ________________________
  99.  
  100.  
  101. COUNTY OF _______________________
  102.  
  103.  
  104.     This day personally appeared before me, the undersigned
  105.  
  106.  
  107. authority, a Notary Public in and for ______________ County,
  108.  
  109.  
  110. ___________________________State, ______________________________
  111.  
  112.  
  113.  
  114. _______________________________(Witnesses) who, being first being
  115. duly sworn, say that they are the subscribing witnesses to the
  116. declaration of @001, the declarant, signed, sealed and 
  117. published and declared the same as and for his declaration, in 
  118. the presence of both these affiants; and that these affiants, at
  119. the request of said declarant, in the presence of each other, and
  120. in the presence of said declarant, all present at the same time,
  121. signed their names as attesting witnesses to said declaration.
  122.  
  123.  
  124.     Affiants further say that this affidavit is made at the
  125. request of @001, declarant, and in his presence, and that @001
  126. at the time the declaration was executed, in the opinion of the
  127. affiants, of sound mind and memory, and over the age of eighteen
  128. years.
  129.  
  130.  
  131.     Taken, subscribed and sworn to before me by ____________
  132.  
  133.  
  134. ___________ (witness) and ____________________________ (witness)
  135.  
  136.  
  137. this _______ day of __________________________________, 19_____.
  138.  
  139.  
  140.  
  141. My commission expires: __________________
  142.  
  143.  
  144.  
  145.  
  146.  
  147.  
  148.                              ___________________________________
  149.  
  150.                              Notary Public 
  151.