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Text File  |  1996-05-28  |  1KB  |  43 lines
  1. MediaBlaze 2.01 Order Form
  2. --------------------------
  3.  
  4. Fill this out and send it along with the payment to the adress shown at the
  5. bottom of this form.  If you don't want to print this (or can't) then please
  6. send a note along with your payment stating the information requested in this
  7. form to the adress shown at the bottom of the form.
  8.  
  9.  *MediaBlaze 2.01 registration licence fee is $20 U.S or $25 Canadian funds
  10.  *We take cash, money orders or personal checks 
  11.  
  12. NOTE: Write your money orders or personal checks payable to Jason Ross
  13.  
  14. MediaBlaze Licences. $20.00 U.S or $25.00 Canadian a piece:__________
  15.  
  16. Total:                               __________
  17.  
  18. Please fill out the following so we can properly process your orders
  19. (Your information will in no way be given out or sold to others)
  20.  
  21.     First Name:____________________________________
  22.     Last Name:____________________________________
  23.     E-Mail Address:_________________________________
  24.  
  25.     Street:____________________________________
  26.            ____________________________________
  27.     City:_________________________________
  28.     State:_________________________________
  29.     Postal Code:_________________________________
  30.     Phone Number:   (___)-___-____
  31.  
  32. Where did you originally get MediaBlaze 2.01 from?  (Adress if possible)
  33. ______________________________________________
  34.  
  35. Mail this form and the payment to the mailing adress below.
  36.  
  37. Jason Ross
  38. 20 Hopecrest Crescent
  39. Scarborough, Ontario
  40. M1K 2K4
  41. Canada
  42.  
  43.