home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Best of German Only 2 / romside_best_of_german_only_2.iso / dos / lernbild / matheass / register.frm < prev    next >
Text File  |  1993-06-30  |  1KB  |  55 lines
  1.  
  2.  
  3.  
  4.  
  5.                     ┌────────────────────────────┐
  6.                     │  MATHE-ASS - Registration  │
  7.                     └────────────────────────────┘
  8.  
  9.  
  10.  
  11.  
  12.      ┌                    ┐
  13.         Herrn
  14.         Bernd Schultheiss
  15.         Hufschmiedstr. 3
  16.  
  17.         D-69168 Wiesloch
  18.      └                    ┘
  19.  
  20.  
  21.  
  22.  
  23.      Ich möchte mich für das Programm MATHE-ASS 7.0 registrieren lassen
  24.  
  25.          [  ]   als Privatperson  (DM 40)
  26.  
  27.          [  ]   als Institution   (DM 80)
  28.  
  29.  
  30.      Name    : _________________________________________
  31.  
  32.      Straße  : _________________________________________
  33.  
  34.      PLZ, Ort: _________________________________________
  35.  
  36.  
  37.  
  38.      Die Registrationsgebühr
  39.  
  40.          [  ]  habe ich bereits überwiesen auf das Konto
  41.                Nr.72104-759 bei der Postbank Karlsruhe (660 100 75)
  42.  
  43.          [  ]  ist als Bargeld oder Scheck beigefügt
  44.                (Euroschecks aus Österreich werden nicht akzeptiert)
  45.  
  46.          [  ]  möchte ich mit VISA oder MasterCard bezahlen
  47.  
  48.                Nummer der Karte: __________________________________
  49.  
  50.                Verfallsdatum   : __________________________________
  51.  
  52.  
  53.                Unterschrift    : __________________________________
  54.  
  55.