home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ Classic Fond 6 / ClassicFond06_nopass.iso / special / wbase / iregistr.tx_ / iregistr.bin
Text File  |  1995-10-17  |  2KB  |  55 lines
  1. LView Pro 1.B -- Individual User Registration Form
  2.  
  3. 1. User information:
  4.  
  5. Name: ___________________________________________________________
  6. Address: ________________________________________________________
  7. City: ___________________ State: _____________ ZIP: _____________
  8. Country (if other than U.S.A.):__________________________________
  9. Phone number: (___)______________ Date (MM/DD/YY): ____/____/____
  10. E-mail address (optional): ______________________________________
  11.  
  12. 2. Choice of registered version (check one):
  13.  
  14. __ 386         Windows 3.1, 16-bit application
  15. __ 386         Windows 3.1+Win32s/Windows NT, 32-bit application
  16. __ 486/Pentium Windows 3.1, 16-bit application
  17. __ 486/Pentium Windows 3.1+Win32s/Windows NT, 32-bit application
  18.  
  19. 3. Shipping and Handling (check one):
  20.  
  21. __ E-mail uuencoded file to: ____________________________________
  22. __ 3.5'' DS/HD disk
  23.  
  24. 4. Payment and fees:
  25.  
  26. Fees are in U.S. dollars, please do not send cash. Checks and
  27. money orders must be made payable to MMedia Research.
  28. Select form of payment (check one):
  29.  
  30. __ Enclosed check or money order in U.S. dollars
  31. __ Credit card payment: ___ VISA   ___ MasterCard    
  32.    Card Number: ______________________________
  33.    Expiration Date (MM/YY): ____/____
  34.    Cardmember signature (required): ______________________________
  35.  
  36. Check all that apply and fill in the blanks:
  37.  
  38. __ One registered copy of LView Pro 1.B or newer...........$30.00
  39. __ U.S. Shipping and handling (if other than E-mail)........$5.00
  40. __ Non U.S. Shipping and handling (if other than E-mail)...$12.00
  41. __ Florida residents add appropriate sales tax.............$_____
  42.  
  43. Total:.....................................................$_____
  44.  
  45. 5. Mail this form together with payment to:
  46.  
  47.     MMedia Research
  48.    Attn: Leonardo Haddad Loureiro
  49.    1501 East Hallandale Beach Boulevard, #254
  50.    Hallandale, FL 33009
  51.    USA
  52.  
  53.    Or: If credit card payment was selected, this form may be faxed to 
  54.    305-458-9698 (Florida, U.S.A.) or E-mailed to mmedia@world.std.com.
  55.