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Encoding:
Text File  |  1993-11-04  |  2.3 KB  |  76 lines
  1. [ Psycho Wall 1.0 Registration Form ]
  2. ===============================================
  3. Please print clearly the following information:
  4.  
  5.  
  6. Name:   ______________________________________________
  7.  
  8. Address:______________________________________________
  9.  
  10.         ______________________________________________
  11.  
  12. State/Province:______ZIP/Postal Code_________________
  13.  
  14.  
  15. =======================================================================
  16. Please enter the following information EXACTLY as you want your copy of
  17. Psycho Wall to be registered to:
  18. =======================================================================
  19.  
  20. Sysop Name:
  21.  
  22. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  23.  
  24. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  25.  
  26. BBS Name:
  27.  
  28. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  29.  
  30. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
  31.  
  32.  
  33.  
  34. The following is peripheral information and is not necessary if you do not
  35. wish to provide it.
  36. =============================================================================
  37.  
  38. Voice Phone (For technical support purposes ONLY): (______)______-___________
  39.  
  40. Data/BBS Phone: (______)______-____________
  41.  
  42. FidoNet Address (If applicable): ___:_________/_________
  43.  
  44. Please list any other networks that you are a member of, and your
  45. respective address.  (If necessary use the back of this form.)
  46.  
  47. Net: _________________________________Address:_______________________
  48.  
  49. Net: _________________________________Address:_______________________
  50.  
  51. Net: _________________________________Address:_______________________
  52.  
  53. Net: _________________________________Address:_______________________
  54.  
  55.  
  56.  
  57. BBS Software: ________________________________________________________
  58.  
  59. Front End Mailer (If applicable): ____________________________________
  60.  
  61. BBS Theme: ___________________________________________________________
  62.  
  63. =======================================================================
  64.  
  65. Please check any that apply:
  66.  
  67. [  ] I am interested in becoming a Psycho Hut Software distribution site
  68.  
  69. [  ] I am interested in becoming a beta tester for future Psycho Hut doors
  70.  
  71.  
  72. Thanks for registering!  Your patronage is deeply appreciated.
  73.  
  74. - Josh Whitt
  75. - 1:2260/150
  76.