home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / revhcpiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.0 KB  |  58 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. RHC01002{
  3. RHC01015
  4. RHC02000u
  5. RHC02002
  6. RHC02011
  7. RHC02100G
  8. RHC03000m
  9. RHC03002X
  10. RHC03010
  11. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |
  12. REVHCP01
  13. .What is the name and address of the Principal?
  14. {NEXT_?}
  15. Title: |Date: |
  16. REVHCP01
  17. 4What Health Care Power of Attorney is being revoked?
  18. Enter the title of the Power of Attorney exactly as it appears in the document that will be revoked (for example, "DURABLE POWER OF ATTORNEY FOR HEALTH CARE" or "DESIGNATION OF HEALTH CARE SURROGATE").  Press [Ctrl+F1] for more information.
  19. RHC01002
  20. Under Wyoming law, the Principal must be personally known to the witness.  The witness cannot be: the person appointed as attorney-in-fact, a treating health care provider, an employee of a treating health care provider, the operator of a community care facility, an employee of an operator of a community care facility, the operator of a residential care facility, nor an employee of an operator of a residential care facility.  The witness cannot be related to the Principal by blood, marriage, or adoption, and cannot be a beneficiary of any part of the Principal's estate under an existing will or by operation of law. 
  21. REVHCP02
  22. RHC02011
  23. City: |State: |
  24. REVHCP02
  25. %Where will this revocation be signed?
  26. RHC02100
  27. Name: |
  28. Address 1: |
  29. Address 2: |
  30. City: |
  31. State: |
  32. Zip: |
  33. [Include country]
  34. Country: |
  35. REVHCP02
  36. 2What are the names and addresses of the witnesses?
  37. {NEXT_?}
  38. RHC02011
  39. Yes, include witness signatures.
  40. REVHCP02
  41. *Do you want to include witness signatures?
  42. RHC02000
  43. RHC02011
  44. {NEXT_?}
  45. Copies of this revocation should be given to anyone who has a copy of your health care power of attorney.  Generally the revocation will not be effective until your physician, other health care provider, or your agent has been provided a copy of the revocation, or is aware of your revocation.  The revocation should be recorded in your medical chart if you are a patient in a health care institution.  To assist in recording who has copies of this revocation, you may list the names in the following questions. 
  46. REVHCP03
  47. RHC03002
  48. Name: |
  49. REVHCP03
  50. +Who will receive a copy of this revocation?
  51. RHC03010
  52. Name: |
  53. REVHCP03
  54. 0Who else will receive a copy of this revocation?
  55. Enter the name of a person or institution who will been given a copy of the revocation or use the P.I. Manager to select and paste a record.  Press "Next" when there are no more names to enter.
  56. {NEXT_?}
  57. RHC03010
  58.