home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / orgamsiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  4.2 KB  |  88 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. OMS01000
  3. OMS02008
  4. OMS02012
  5. OMS02020
  6. OMS02028
  7. OMS02032
  8. OMS02034
  9. OMS02059
  10. OMS03255
  11. OMS04001
  12. OMS04255k
  13. OMS05255
  14. OMS060017
  15. OMS06010
  16. OMS06016
  17. THIS DOCUMENT ALLOWS INDIVIDUALS TO MAKE AN ORGAN DONATION AND REVOKE OR AMEND A PRIOR DONATION. 
  18. Mississippi residents are encouraged to use this form as Mississippi law requires Donor forms to "substantially conform" to a form provided in Mississippi State law.  Selections labeled "OPTIONAL" in this form are additions to the standard form provided in Mississippi law.  The options are either consistent with Mississippi law or Mississippi law is silent on the particular topic. 
  19. ORGAMS01
  20. {NEXT_?}
  21. Any needed organs, tissues, or parts.#| Any needed organs, tissues, orparts except:#|#| Only certain organs, tissues, or parts.
  22. ORGAMS02
  23. <Which organs or tissues will be made available for donation?
  24. OMS02012
  25. OMS02059
  26. HeartHeart valvesLungsKidneysLiverPancreasIntestinesBone
  27. ORGAMS02
  28. GWhich of the following organs or tissues does the Donor wish to donate?
  29. OMS02020
  30. SkinBlood vesselsEyesMusculoskeletal structuresBody fluidsOther tissue or cells[Other]
  31. ORGAMS02
  32.  "GWhich of the following organs or tissues does the Donor wish to donate?
  33. OMS02028
  34. OMS02059
  35. Other organs, tissues, or parts:#|
  36. ORGAMS02
  37. #>What specific organs or tissues does the Donor wish to donate?
  38. OMS02059
  39. I hereby authorize for use:#| Organs, tissues, or parts as designated| [Other]
  40. ORGAMS02
  41. )*bWhat specific organs or tissues does the Donor authorize for donation on this Organ Donation Form?
  42. OMS02034
  43. {NEXT_?}
  44. Other organs, tissues, or parts:#|
  45. ORGAMS02
  46. +CWhat specific organs or tissues does the Donor authorize to donate?
  47. {NEXT_?}
  48. I donate my #|#to: |#at: |
  49. ORGAMS02
  50. &'(`What specific organs or tissues, if any, does the Donor wish to donate to a specific individual?
  51. OMS02032
  52.  Special Limitations or Wishes:#|
  53. ORGAMS03
  54. KWhat special limitations or wishes, if any, does the Donor wish to include?
  55. If desired, use this OPTIONAL section to describe the Donor's special wishes.  For example, "Use in Mississippi, if possible", "Dr. Jones to perform the procedure, if possible", or "for transplantation only".  Mississippi law does not address special limitations.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  56. {NEXT_?}
  57. OMS03255
  58. Revoke a prior documentAmend a prior documentRevoke a "refusal" document
  59. ORGAMS04
  60. JDoes the Donor wish to revoke or amend a previous organ donation document?
  61. {NEXT_?}
  62. Yes, include the Revocation or Amendment section.
  63. ORGAMS04
  64. MDoes the Donor wish to revoke or amend any previous organ donation documents?
  65. OMS04001
  66. {NEXT_?}
  67. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  68. ORGAMS05
  69. ;Does the Donor wish to include this severability provision?
  70. {NEXT_?}
  71. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Telephone: |
  72. ORGAMS06
  73. *What is the name and address of the Donor?
  74. OMS06010
  75. | The Donor is UNABLE to sign.Representative's name:#|| The Donor's Parent will sign.Parent's name:#|| The Donor's Guardian will sign.Guardian's name:#|
  76. ORGAMS06
  77. LWill another individual sign the Organ Donation Form on behalf of the Donor?
  78. OMS06016
  79. Name: |
  80. Address 1: |
  81. Address 2: |
  82. City: |
  83. State: | Zip: |"[Include country]#Country: |
  84. ORGAMS06
  85. ,What is the name and address of the witness?
  86. {NEXT_?}
  87. OMS06016
  88.