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/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / liw_neiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.6 KB  |  78 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL04002
  3. LAL04003
  4. LAL04255
  5. LAL05255c
  6. LAL06255m
  7. WNE01001
  8. WNE02001
  9. WNE03001
  10. WNE03255
  11. WNE07004
  12. WNE08002
  13. WNE08022
  14. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining procedures, it is my preference that this document be given effect at that time.
  15. LIW_NE04
  16. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  17. LAL04003
  18. Yes, if life-sustaining procedures will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  19. LIW_NE04
  20. }Should pain or physical harm be considered in determining whether life-sustaining procedures should be withheld or withdrawn?
  21. {NEXT_?}
  22. Yes, include the section.
  23. LIW_NE04
  24. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  25. LAL04002
  26. {NEXT_?}
  27.  Other requests:#|
  28. LIW_NE05
  29. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  30. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  31. {NEXT_?}
  32. LAL05255
  33. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  34. LIW_NE06
  35. 3Do you wish to include this severability provision?
  36. {NEXT_?}
  37. Name: |
  38. LIW_NE01
  39. +Who is this Living Will being prepared for?
  40. {NEXT_?}
  41. Yes, treatment should be withheld or withdrawn.
  42. LIW_NE02
  43. {Is it your desire that your life NOT be prolonged by life-sustaining treatment if you are in a persistent vegetative state?
  44. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life sustaining treatment if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such treatment withdrawn or withheld if he or she is in a persistent vegetative state.
  45. {NEXT_?}
  46. YesNo
  47. LIW_NE03
  48. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  49. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  50. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  51. {NEXT_?}
  52. Yes, include the section.
  53. LIW_NE03
  54. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  55. WNE03001
  56. {NEXT_?}
  57. City: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  58. LIW_NE07
  59. %What is the address of the Declarant?
  60. {NEXT_?}
  61. Name: |
  62. Address 1: |
  63. Address 2: |
  64. City: |
  65. State: |
  66. Zip: |
  67. [Include country]
  68. Country: |
  69. LIW_NE08
  70. ,What is the name and address of the witness?
  71. {NEXT_?}
  72. WNE08002
  73. NotaryWitnesses
  74. LIW_NE08
  75. /Who will acknowledge the Declarant's signature?
  76. WNE08002
  77. {NEXT_?}
  78.