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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.2 KB  |  65 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL05255c
  3. LAL06255m
  4. WNC01002o
  5. WNC02000
  6. WNC03000
  7. WNC04002
  8. WNC04003
  9. WNC04255
  10. WNC07005
  11. WNC08005
  12. WNC09000
  13.  Other requests:#|
  14. LIW_NC05
  15. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  16. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  17. {NEXT_?}
  18. LAL05255
  19. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  20. LIW_NC06
  21. 3Do you wish to include this severability provision?
  22. {NEXT_?}
  23. Name: |
  24. LIW_NC01
  25. +Who is this Living Will being prepared for?
  26. {NEXT_?}
  27. This section provides a checklist regarding the Declarant's desires regarding extraordinary means and/or artificial nutrition and hydration if the Declarant becomes TERMINALLY ILL.  This checklist must be filled out by the Declarant after the document is printed. Press [Ctrl+F1] for more information. 
  28. LIW_NC02
  29. {NEXT_?}
  30. This section provides a checklist regarding the Declarant's desires regarding extraordinary means and/or artificial nutrition and hydration if the Declarant is in a PERSISTENT VEGETATIVE STATE (permanently unconscious).  This checklist must be filled out by the Declarant after the document is printed.  Press [Ctrl+F1] for more information. 
  31. LIW_NC03
  32. {NEXT_?}
  33. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of extraordinary means, it is my preference that this document be given effect at that time.
  34. LIW_NC04
  35. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  36. WNC04003
  37. Yes, if extraordinary means will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  38. LIW_NC04
  39. vShould pain or physical harm be considered in determining whether extraordinary means should be withheld or withdrawn?
  40. {NEXT_?}
  41. Yes, include the section.
  42. LIW_NC04
  43. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  44. WNC04002
  45. {NEXT_?}
  46. City: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  47. LIW_NC07
  48. %What is the address of the Declarant?
  49. {NEXT_?}
  50. Name: |
  51. Address 1: |
  52. Address 2: |
  53. City: |
  54. State: |
  55. Zip: |
  56. [Include country]
  57. Country: |
  58. LIW_NC08
  59. ,What is the name and address of the witness?
  60. {NEXT_?}
  61. WNC08005
  62. This section provides an acknowledgement paragraph that is completed by a Notary Public at the time the document is signed. 
  63. LIW_NC09
  64. {NEXT_?}
  65.