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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.4 KB  |  73 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL05255c
  3. LAL06255
  4. LLA03001
  5. LLA03255m
  6. WMS01001
  7. WMS01004
  8. WMS03002
  9. WMS03003
  10. WMS03255
  11. WMS06004
  12. WMS07002
  13.  Other requests:#|
  14. LIW_MS04
  15. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  16. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  17. {NEXT_?}
  18. LAL05255
  19. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  20. LIW_MS05
  21. 3Do you wish to include this severability provision?
  22. {NEXT_?}
  23. YesNo
  24. LIW_MS02
  25. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  26. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  27. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  28. {NEXT_?}
  29. Yes, include the paragraph.
  30. LIW_MS02
  31. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  32. LLA03001
  33. {NEXT_?}
  34. Name: |
  35. LIW_MS01
  36. +Who is this Living Will being prepared for?
  37. WMS01004
  38. Yes, mechanisms should be withheld or withdrawn.
  39. LIW_MS01
  40. Is it your desire that your life NOT be prolonged by life sustaining mechanisms if you are in a permanently unconscious condition?
  41. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life sustaining mechanisms if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such mechanisms withdrawn or withheld if he or she is permanently unconscious.
  42. {NEXT_?}
  43. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining mechanisms, it is my preference that this document be given effect at that time.
  44. LIW_MS03
  45. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  46. WMS03003
  47. Yes, if life-sustaining mechanisms will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  48. LIW_MS03
  49. }Should pain or physical harm be considered in determining whether life-sustaining mechanisms should be withheld or withdrawn?
  50. {NEXT_?}
  51. Yes, include the section.
  52. LIW_MS03
  53. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  54. WMS03002
  55. {NEXT_?}
  56. City: |State: |[Include country]Country: |SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  57. LIW_MS06
  58.     %What is the address of the Declarant?
  59. {NEXT_?}
  60. Name: |
  61. Address 1: |
  62. Address 2: |
  63. City: |
  64. State: |
  65. Zip: |
  66. [Include country]
  67. Country: |
  68. SSN: |
  69. LIW_MS07
  70. ,What is the name and address of the witness?
  71. {NEXT_?}
  72. WMS07002
  73.