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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.8 KB  |  80 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL05255c
  3. LAL06255m
  4. WMO01002
  5. WMO02001
  6. WMO03001
  7. WMO03255
  8. WMO04002
  9. WMO04003
  10. WMO04255
  11. WMO07000
  12. WMO08005
  13. WMO09002
  14. WMO10000
  15.  Other requests:#|
  16. LIW_MO05
  17. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  18. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  19. {NEXT_?}
  20. LAL05255
  21. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  22. LIW_MO06
  23. 3Do you wish to include this severability provision?
  24. {NEXT_?}
  25. Name: |
  26. LIW_MO01
  27. +Who is this Living Will being prepared for?
  28. {NEXT_?}
  29. Yes, procedures should be withheld or withdrawn.
  30. LIW_MO02
  31. Is it your desire that your dying NOT be prolonged by death-prolonging procedures if you are in a permanently unconscious condition?
  32. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold death-prolonging procedures if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such procedures withdrawn or withheld if he or she is permanently unconscious.
  33. {NEXT_?}
  34. YesNo
  35. LIW_MO03
  36. IDo you wish to receive artificially administered nutrition and hydration?
  37. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  38. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  39. {NEXT_?}
  40. Yes, include the section.
  41. LIW_MO03
  42. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  43. WMO03001
  44. {NEXT_?}
  45. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of death-prolonging procedures, it is my preference that this document be given effect at that time.
  46. LIW_MO04
  47. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  48. WMO04003
  49. Yes, if death-prolonging procedures will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  50. LIW_MO04
  51. ~Should pain or physical harm be considered in determining whether death-prolonging procedures should be withheld or withdrawn?
  52. {NEXT_?}
  53. Yes, include the section.
  54. LIW_MO04
  55. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  56. WMO04002
  57. {NEXT_?}
  58. It is not my intent to authorize affirmative or deliberate acts or omissions to shorten my life rather only to permit the natural process of dying. 
  59. LIW_MO07
  60. {NEXT_?}
  61. City: |County: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  62. LIW_MO08
  63. %What is the address of the Declarant?
  64. {NEXT_?}
  65. Name: |
  66. Address 1: |
  67. Address 2: |
  68. City: |
  69. State: |
  70. Zip: |
  71. [Include country]
  72. Country: |
  73. LIW_MO09
  74. ,What is the name and address of the witness?
  75. {NEXT_?}
  76. WMO09002
  77. This revocation section should only be signed when the Declarant wishes to revoke this document. 
  78. LIW_MO10
  79. {NEXT_?}
  80.