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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.9 KB  |  76 lines

  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL04002
  3. LAL04003
  4. LAL04255
  5. LAL05255c
  6. LAL06255
  7. LAL07000
  8. LLA03001
  9. LLA032557
  10. LMA02001m
  11. WMI01001
  12. WMI08004
  13. WMI09002
  14. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining procedures, it is my preference that this document be given effect at that time.
  15. LIW_MI04
  16. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  17. LAL04003
  18. Yes, if life-sustaining procedures will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  19. LIW_MI04
  20. }Should pain or physical harm be considered in determining whether life-sustaining procedures should be withheld or withdrawn?
  21. {NEXT_?}
  22. Yes, include the section.
  23. LIW_MI04
  24. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  25. LAL04002
  26. {NEXT_?}
  27.  Other requests:#|
  28. LIW_MI05
  29. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  30. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  31. {NEXT_?}
  32. LAL05255
  33. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  34. LIW_MI06
  35. 3Do you wish to include this severability provision?
  36. {NEXT_?}
  37. In the absence of my ability to give directions regarding the use of such life-sustaining procedures, it is my intention that this Declaration shall be honored by my family and physician(s) as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and accept the consequences from such refusal. 
  38. LIW_MI07
  39. {NEXT_?}
  40. YesNo
  41. LIW_MI03
  42. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  43. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  44. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  45. {NEXT_?}
  46. Yes, include the paragraph.
  47. LIW_MI03
  48. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  49. LLA03001
  50. {NEXT_?}
  51. Yes, procedures should be withheld or withdrawn.
  52. LIW_MI02
  53. Is it your desire that your life NOT be prolonged by life sustaining procedures if two physicians have determined that you are in a permanently unconscious condition?
  54. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life sustaining procedures if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such procedures withdrawn or withheld if he or she is permanently unconscious.
  55. {NEXT_?}
  56. Name: |
  57. LIW_MI01
  58. +Who is this Living Will being prepared for?
  59. {NEXT_?}
  60. City: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  61. LIW_MI08
  62. %What is the address of the Declarant?
  63. {NEXT_?}
  64. Name: |
  65. Address 1: |
  66. Address 2: |
  67. City: |
  68. State: |
  69. Zip: |
  70. [Include country]
  71. Country: |
  72. LIW_MI09
  73. ,What is the name and address of the witness?
  74. {NEXT_?}
  75. WMI09002
  76.