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/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / liw_fliv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  4.8 KB  |  99 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL05255c
  3. LAL06255
  4. LAZ04002
  5. LAZ04255
  6. LFL04002
  7. LFL04003
  8. LFL04255m
  9. WFL010019
  10. WFL02001
  11. WFL06001
  12. WFL06012
  13. WFL06013
  14. WFL06255
  15. WFL08000
  16. WFL09004
  17. WFL10002
  18.  Other requests:#|
  19. LIW_FL05
  20. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  21. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  22. {NEXT_?}
  23. LAL05255
  24. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  25. LIW_FL07
  26. 3Do you wish to include this severability provision?
  27. {NEXT_?}
  28. YesNo
  29. LIW_FL03
  30. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  31. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  32. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  33. {NEXT_?}
  34. Yes, include the paragraph.
  35. LIW_FL03
  36. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  37. LAZ04002
  38. {NEXT_?}
  39. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining procedures, it is my preference that this document be given effect at that time.
  40. LIW_FL04
  41. sIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this document be enforced if the fetus will not survive?
  42. LFL04003
  43. Yes, if life-prolonging procedures will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  44. LIW_FL04
  45. }Should pain or physical harm be considered in determining whether life-prolonging procedures should be withheld or withdrawn?
  46. {NEXT_?}
  47. Yes, include the paragraph.
  48. LIW_FL04
  49. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  50. LFL04002
  51. {NEXT_?}
  52. Name: |
  53. LIW_FL01
  54. +Who is this Living Will being prepared for?
  55. {NEXT_?}
  56. Yes, procedures should be withheld or withdrawn.
  57. LIW_FL02
  58. Is it your desire that your life NOT be prolonged by life sustaining procedures if two physicians have determined that you are in a persistent vegetative state?
  59. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life sustaining procedures if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such procedures withdrawn or withheld if he or she is in a persistent vegetative state.
  60. {NEXT_?}
  61. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Phone: |
  62. LIW_FL06
  63. #Who will be appointed as Surrogate?
  64. Enter the Surrogate's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.  A "surrogate", or "proxy", is someone you designate to make health care decisions for you if you are unable to do so.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  65. WFL06012
  66. Yes, include Alternate Surrogate section.
  67. LIW_FL06
  68. 0Do you wish to designate an Alternate Surrogate?
  69. WFL06013
  70. {NEXT_?}
  71. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Phone: |
  72. LIW_FL06
  73. -Who will be appointed as Alternate Surrogate?
  74. {NEXT_?}
  75. Yes, include Surrogate section.
  76. LIW_FL06
  77. %Do you wish to designate a Surrogate?
  78. WFL06001
  79. {NEXT_?}
  80. It is my intention that this declaration be honored by my family and physician as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and to accept the consequences for such refusal. 
  81. LIW_FL08
  82. {NEXT_?}
  83. City: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  84. LIW_FL09
  85. %What is the address of the Declarant?
  86. {NEXT_?}
  87. Name: |
  88. Address 1: |
  89. Address 2: |
  90. City: |
  91. State: |
  92. Zip: |
  93. [Include country]
  94. Country: |
  95. LIW_FL10
  96. ,What is the name and address of the witness?
  97. {NEXT_?}
  98. WFL10002
  99.