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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.6 KB  |  72 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL05255c
  3. LAL06255
  4. LLA03001
  5. LLA03255
  6. LNJ04002
  7. LNJ04003
  8. LNJ04255
  9. WCA01001k
  10. WCA01002
  11. WCA06004
  12. WCA07002
  13.  Other requests:#|
  14. LIW_CA04
  15. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  16. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  17. {NEXT_?}
  18. LAL05255
  19. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  20. LIW_CA05
  21. 3Do you wish to include this severability provision?
  22. {NEXT_?}
  23. YesNo
  24. LIW_CA02
  25. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  26. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration, even though there is no hope of recovery from your condition.
  27. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration if there is no hope of recovery from your condition.
  28. {NEXT_?}
  29. Yes, include the paragraph.
  30. LIW_CA02
  31. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  32. LLA03001
  33. {NEXT_?}
  34. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining treatment, it is my preference that this document be given effect at that time.
  35. LIW_CA03
  36. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  37. LNJ04003
  38. Yes, if life-sustaining treatment will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  39. LIW_CA03
  40. |Should pain or physical harm be considered in determining whether life-sustaining treatment should be withheld or withdrawn?
  41. {NEXT_?}
  42. Yes, include the paragraph.
  43. LIW_CA03
  44. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  45. LNJ04002
  46. {NEXT_?}
  47. Yes, procedures or treatment should be withheld or withdrawn.
  48. LIW_CA01
  49. Is it your desire that your life NOT be prolonged by life-sustaining procedures or treatment if two physicians have determined that you are in an irreversible coma or persistent vegetative state?
  50. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life-sustaining procedures if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such procedures withdrawn or withheld if he or she is in an irreversible coma or persistent vegetative state.
  51. {NEXT_?}
  52. Name:|
  53. LIW_CA01
  54. +Who is this Living Will being prepared for?
  55. WCA01001
  56. City: |State: |[Include the Declarant's country]Country: |[Include the Declarant's SSN]SSN: |[Include the Declarant's birthdate]Birthdate: |
  57. LIW_CA06
  58. %What is the address of the Declarant?
  59. {NEXT_?}
  60. Name: |
  61. Address 1: |
  62. Address 2: |
  63. City: |
  64. State: |
  65. Zip: |
  66. [Include the witness' country]
  67. Country: |
  68. LIW_CA07
  69. ,What is the name and address of the witness?
  70. {NEXT_?}
  71. WCA07002
  72.