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/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / liw_aliv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  3.9 KB  |  76 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. LAL04002
  3. LAL04003
  4. LAL04255
  5. LAL05255c
  6. LAL06255
  7. LAL07000m
  8. WAL01001
  9. WAL02002
  10. WAL03002
  11. WAL03255
  12. WAL08004
  13. WAL09002
  14. Yes, if at any point it is determined that it is not possible that the fetus could develop to the point of live birth with continued application of life-sustaining procedures, it is my preference that this document be given effect at that time.
  15. LIW_AL04
  16. vIf you have been diagnosed as pregnant, do you desire that this Living Will be enforced if the fetus will not survive?
  17. LAL04003
  18. Yes, if life-sustaining procedures will be physically harmful or unreasonably painful to me, I request that such harm or pain be considered in determining whether this document shall be effective if I am pregnant.
  19. LIW_AL04
  20. }Should pain or physical harm be considered in determining whether life-sustaining procedures should be withheld or withdrawn?
  21. {NEXT_?}
  22. Yes, include the section.
  23. LIW_AL04
  24. LDo you wish to state the effectiveness of this document if you are pregnant?
  25. LAL04002
  26. {NEXT_?}
  27.  Other requests:#|
  28. LIW_AL05
  29. ^What other specific requests or instructions, if any, do you wish to include in this document?
  30. If desired, use this space to state any other specific requests or instructions.
  31. {NEXT_?}
  32. LAL05255
  33. SEVERABILITY.  If any provision in this document is held to be invalid, such invalidity shall not affect the other provisions which can be given effect without the invalid provision, and to this end the directions in this document are severable.
  34. LIW_AL06
  35. 3Do you wish to include this severability provision?
  36. {NEXT_?}
  37. In the absence of my ability to give directions regarding the use of such life-sustaining procedures, it is my intention that this Declaration shall be honored by my family and physician(s) as the final expression of my legal right to refuse medical or surgical treatment and accept the consequences from such refusal. 
  38. LIW_AL07
  39. {NEXT_?}
  40. Name: |
  41. LIW_AL01
  42. +Who is this Living Will being prepared for?
  43. {NEXT_?}
  44. Yes, procedures should be withheld or withdrawn.
  45. LIW_AL02
  46. sIs it your desire that your life NOT be prolonged by life sustaining procedures if you are permanently unconscious?
  47. A Living Will directs the Declarant's physician to withdraw or withhold life sustaining procedures if the Declarant is in a terminal condition with no hope of recovery.  Enter an X if the Declarant also wants such procedures withdrawn or withheld if he or she is permanently unconscious.
  48. {NEXT_?}
  49. YesNo
  50. LIW_AL03
  51. HDo you wish to receive artificially administered nutrition or hydration?
  52. Enter an X if you WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration (food and fluids), even though there is no hope of recovery from your condition.
  53. Enter an X if you DO NOT WISH TO RECEIVE artificially administered nutrition and hydration (food and fluids), even though there is no hope of recovery from your condition.
  54. {NEXT_?}
  55. Yes, include the paragraph.
  56. LIW_AL03
  57. PDo you wish to include information regarding artificial nutrition and hydration?
  58. WAL03002
  59. {NEXT_?}
  60. City: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |[Include birthdate]Birthdate: |
  61. LIW_AL08
  62. %What is the address of the Declarant?
  63. {NEXT_?}
  64. Name: |
  65. Address 1: |
  66. Address 2: |
  67. City: |
  68. State: |
  69. Zip: |
  70. [Include country]
  71. Country: |
  72. LIW_AL09
  73. ,What is the name and address of the witness?
  74. {NEXT_?}
  75. WAL09002
  76.