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Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  1.8 KB  |  34 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. DOM01000
  3. HUT01002
  4. HUT01008
  5. HUT01020-
  6. HUT02000-
  7. HUT03000
  8. HUT04006
  9. [THIS SECTION IS FOR YOUR INFORMATION ONLY.  IT WILL NOT BE PRINTED.] 
  10. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.  It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.  The Health Care Power of Attorney should be reviewed: if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve; if the Agent is your spouse and you become separated or divorced; or if you wish to revise your desires as stated in the document. 
  11. HCP_UT05
  12. {NEXT_?}
  13. Name: |City: |State: |[Include country]Country: |
  14. HCP_UT01
  15. =Who is this Health Care Power of Attorney being prepared for?
  16. HUT01008
  17. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  18. HCP_UT01
  19. Who will be appointed as Agent?
  20. HUT01020
  21. Relation:#|
  22. HCP_UT01
  23. ;What is the Agent's relationship, if any, to the Principal?
  24. {NEXT_?}
  25. HCP_UT02
  26. {NEXT_?}
  27. HCP_UT03
  28. {NEXT_?}
  29. County: |[Include SSN]SSN: |
  30. HCP_UT04
  31.     ;What are the Principal's county and social security number?
  32. Enter the Principal's county or edit the information as desired.
  33. {NEXT_?}
  34.