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/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / hcp_msiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  9.5 KB  |  180 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. DOM01000
  3. HMS01000
  4. HMS020023
  5. HMS02005
  6. HMS02015
  7. HMS04000
  8. HMS05002
  9. HMS05005
  10. HMS05010
  11. HMS05017
  12. HMS05019
  13. HMS05255-
  14. HMS09000-
  15. HMS10000n
  16. HMS12002u
  17. HMS12003
  18. HMS18005/
  19. HMS19000
  20. HMS19002d
  21. HMS19022
  22. IAL07255-
  23. IGN03000
  24. IGN06255
  25. IGN07255
  26. IGN12003
  27. IGN12027
  28. IGN12255-
  29. IGN16000-
  30. IGN17000-
  31. IGN18000-
  32. IID13000
  33. IIL12002-
  34. IWY02000
  35. [THIS SECTION IS FOR YOUR INFORMATION ONLY.  IT WILL NOT BE PRINTED.] 
  36. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.  It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.  The Health Care Power of Attorney should be reviewed: if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve; if the Agent is your spouse and you become separated or divorced; or if you wish to revise your desires as stated in the document. 
  37. HCP_MS20
  38. {NEXT_?}
  39. This section explains the purpose and consequences of this Durable Power of Attorney for Health Care, as well as the rights and obligations of the person making the document (the "Principal") and the person appointed to make health care decisions for the Principal (the "Agent").  This section will appear on the printed document and must be read and understood by the Principal before he or she signs the Durable Power of Attorney for Health Care. 
  40. HCP_MS01
  41. {NEXT_?}
  42. Name: |
  43. HCP_MS02
  44. HWho is this Durable Power of Attorney for Health Care being created for?
  45. HMS02005
  46. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  47. HCP_MS02
  48.  Who will be designated as Agent?
  49. Enter the Agent's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.  The Agent will have the authority to make health care decisions for the Principal if the Principal is unable to do so.  A treating health care provider or an employee of a treating health care provider may not be named as your Agent.
  50. HMS02015
  51. Relation:#|
  52. HCP_MS02
  53. ;What is the Agent's relationship, if any, to the Principal?
  54. {NEXT_?}
  55. This required section states the authority of the attorney in fact ("Agent") to act on behalf of the Principal.  The Agent will have the authority to make decisions regarding the Principal's health care, make a disposition under the state's anatomical gift act, authorize an autopsy, and to direct the disposition of the Principal's remains.  The Agent will also have the authority to talk to health care personnel, get information and sign forms necessary to carry out these decisions, and also the power provided in Sections 41-41-101 through 41-41-121, Mississippi Code of 1972, which are the statutes governing the withdrawal of life-saving mechanisms. 
  56. HCP_MS04
  57. {NEXT_?}
  58. Agent to follow Living WillAgent to decide treatmentComfort care treatment onlyAll treatment requested[Enter desires in your own words]
  59. HCP_MS05
  60. <What are your desires concerning life-sustaining mechanisms?
  61. Enter an X if the Principal desires to compose a separate statement of desires concerning life-sustaining mechanisms.
  62. HMS05005
  63. HMS05010
  64. HMS05017
  65. If I have an incurable conditionIf I am permanently unconsciousEither of the above
  66. HCP_MS05
  67. TUnder what circumstances should life-sustaining mechanisms be withheld or withdrawn?
  68. Enter an X to withhold life-sustaining mechanisms if the condition of the Principal is incurable or irreversible and is expected to result in death within a relatively short time without such mechanisms.
  69. Enter an X to withhold life-sustaining mechanisms if the Principal's condition is incurable and is expected to result in death within a relatively short time (without such mechanisms) or if the Principal is in a permanently unconscious state.
  70. HMS05017
  71. Specific desires:#|
  72. HCP_MS05
  73. EWhat are your specific desires concerning life-sustaining mechanisms?
  74. HMS05017
  75. Yes, include nutrition and fluids paragraph.
  76. HCP_MS05
  77. LDo you wish to state your desires regarding artificial nutrition and fluids?
  78. HMS05019
  79. {NEXT_?}
  80. YesNo
  81. HCP_MS05
  82. Will artificially administered nutrition and fluids be included in the "life-sustaining mechanisms" that may be withheld or withdrawn?
  83. {NEXT_?}
  84. Yes, include life-sustaining mechanisms section.
  85. HCP_MS05
  86. GDo you wish to state your desires regarding life-sustaining mechanisms?
  87. HMS05002
  88. {NEXT_?}
  89. HCP_MS09
  90. {NEXT_?}
  91. HCP_MS10
  92. {NEXT_?}
  93. Yes, include expiration date.
  94. HCP_MS12
  95. SDo you wish to specify the date when this power of attorney will cease to be valid?
  96. This power of attorney will remain in effect until it is revoked unless you specify an expiration date.  Enter an X to include a specific date on which the document will expire.
  97. HMS12003
  98. {NEXT_?}
  99. Date: |
  100. HCP_MS12
  101. 3When will this power of attorney cease to be valid?
  102. {NEXT_?}
  103. City: |County: |State: |[Include country]Country: |[Include SSN]SSN: |
  104. HCP_MS18
  105.      What is the Principal's address?
  106. Enter the Principal's city or edit the information as desired.
  107. {NEXT_?}
  108. NONE of the following may be used as a witness for a Durable Power of Attorney for Health Care: (1) A health care provider; (2) An employee of a health care provider or facility; or (3) The Attorney-in-Fact (the Agent). 
  109. At least ONE (1) of the witnesses shall NOT be: (1) Related to you by blood, marriage or adoption; (2) An individual who would be entitled to any portion of your estate under any will or codicil existing at the time you sign this document or by operation of law. 
  110. HCP_MS19
  111. HMS19002
  112. Name: |
  113. Address 1: |
  114. Address 2: |
  115. City: |
  116. State: |
  117. Zip: |
  118. [Include country]
  119. Country: |
  120. HCP_MS19
  121. 2What are the names and addresses of the witnesses?
  122. {NEXT_?}
  123. HMS19002
  124. WitnessesNotary
  125. HCP_MS19
  126. /Who will acknowledge the Principal's signature?
  127. Enter an X if two witnesses will be signing this document, rather than a Notary Public.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  128. Enter an X if a Notary Public will be signing the document, rather than witnesses.
  129. HMS19000
  130. {NEXT_?}
  131.  Limitations:#|
  132. HCP_MS08
  133. nWhat limitations, if any, will there be on the Agent's authority to make decisions on behalf of the Principal?
  134. If desired, specify any limitations on the Agent's authority.  For example, the Principal may wish to prohibit the Agent from authorizing certain procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  135. {NEXT_?}
  136. IAL07255
  137. HCP_MS04
  138. {NEXT_?}
  139.  Special provisions:#|
  140. HCP_MS06
  141. IWhat special provisions, if any, do you wish to include in this document?
  142. If desired, enter any special health care provisions that you would like to include in the document.  For example, describe any types of treatment you wish or wish not to receive.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  143. {NEXT_?}
  144. IGN06255
  145.  Values and preferences:#|
  146. HCP_MS07
  147. DWhat personal values, if any, do you wish to state in this document?
  148. If desired, specify any values and preferences about health care.  For example, describe values or religious preferences, or your desires regarding the location of treatment.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  149. {NEXT_?}
  150. IGN07255
  151. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  152. HCP_MS13
  153. XWho will be designated as Alternate Agent, if the Agent is unwilling or unable to serve?
  154. IGN12027
  155.  Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  156. HCP_MS13
  157. =Who, if anyone, will be designated as Second Alternate Agent?
  158. If desired, enter the Second Alternate Agent's name or use the P.I.  Manager to select and paste a record.  You do not have to name a second Alternate Agent.
  159. {NEXT_?}
  160. IGN12027
  161. Yes, include Alternate Agent section.
  162. HCP_MS13
  163. ,Do you wish to designate an Alternate Agent?
  164. IGN12003
  165. {NEXT_?}
  166. HCP_MS15
  167. {NEXT_?}
  168. HCP_MS16
  169. {NEXT_?}
  170. HCP_MS17
  171. {NEXT_?}
  172. HCP_MS14
  173. {NEXT_?}
  174. YesNo
  175. HCP_MS11
  176. zWill the Agent be authorized to make decisions concerning organ donation, an autopsy, and the disposition of your remains?
  177. {NEXT_?}
  178. HCP_MS03
  179. {NEXT_?}
  180.