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/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / hcp_meiv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  9.9 KB  |  179 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. DOM01000
  3. HME01000
  4. HME02000
  5. HME02003
  6. HME02010
  7. HME02022-
  8. HME03000
  9. HME13255
  10. HME17006w
  11. HME18000
  12. HME18002
  13. IAL07255    
  14. IAL08255}
  15. IAL09255
  16. IAR03002-
  17. IAR03005
  18. IAR03010
  19. IAR03017
  20. IAR03019
  21. IAR03255-
  22. IGN03000
  23. IGN06255
  24. IGN07255
  25. IGN12003
  26. IGN12027
  27. IGN12255
  28. IGN13003
  29. IGN13005
  30. IGN13255-
  31. IGN16000-
  32. IGN17000-
  33. IGN18000
  34. [THIS SECTION IS FOR YOUR INFORMATION ONLY.  IT WILL NOT BE PRINTED.] 
  35. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.  It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.  The Health Care Power of Attorney should be reviewed: if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve; if the Agent is your spouse and you become separated or divorced; or if you wish to revise your desires as stated in the document. 
  36. HCP_ME19
  37. {NEXT_?}
  38. This section explains the purpose of this document, as well as the rights and obligations of the person making the document (the "Principal") and the rights and obligations of the person appointed to make health care decisions for the Principal (the "Agent"). This section will appear on the printed document and should be read by the Principal and Agent before the document is signed. 
  39. HCP_ME01
  40. {NEXT_?}
  41. Generally you should not appoint any of the following persons as your Agent: 
  42. (1) your treating physician or health care provider;  (2) an employee of your physician or health care provider unless the person is your relative;  (3) your residential care provider; or  (4) an employee of your residential care provider unless the person is your relative. 
  43. HCP_ME02
  44. HME02010
  45. Name: |City: |State: |[Include country]Country: |
  46. HCP_ME02
  47. 'Who is this document being created for?
  48. HME02000
  49. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  50. HCP_ME02
  51. Who will be appointed as Agent?
  52. Enter the Agent's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.  The Agent will have the authority to make health care decisions for you if you are unable to do so.
  53. HME02022
  54. Relation:#|
  55. HCP_ME02
  56. ;What is the Agent's relationship, if any, to the Principal?
  57. {NEXT_?}
  58. HCP_ME03
  59. {NEXT_?}
  60. Yes, any prior Durable Health Care Power of Attorney is hereby revoked.
  61. HCP_ME13
  62. LDo you revoke any previously signed Health Care Power of Attorney documents?
  63. {NEXT_?}
  64. County: |[Include SSN]SSN: |
  65. HCP_ME17
  66.     ;What are the Principal's county and social security number?
  67. Enter the Principal's county or edit the information as desired.
  68. {NEXT_?}
  69. WITNESS STATEMENT: I declare that the Principal has identified himself or herself to me, that the Principal signed or acknowledged this document in my presence, that the Principal appears to be of sound mind, and under no duress, fraud or undue influence.  I am not the person appointed as Agent or Alternate Agent by this document, nor am I a provider of health or residential care, an employee of a provider of health or residential care, the operator of a community care facility, or an employee of an operator of a health care facility.  I further declare that I am not related to the Principal by blood, marriage, or adoption, and to the best of my knowledge, I am not a creditor of the Principal or entitled to any part of the estate of the Principal under a will now existing or by operation of law. 
  70. HCP_ME18
  71. HME18002
  72. Name: |
  73. Address 1: |
  74. Address 2: |
  75. City: |
  76. State: |
  77. Zip: |
  78. [Include country]
  79. Country: |
  80. HCP_ME18
  81. 2What are the names and addresses of the witnesses?
  82. {NEXT_?}
  83. HME18002
  84.  Limitations:#|
  85. HCP_ME08
  86. nWhat limitations, if any, will there be on the Agent's authority to make decisions on behalf of the Principal?
  87. If desired, specify any limitations on the Agent's authority.  For example, the Principal may wish to prohibit the Agent from authorizing certain procedures.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  88. {NEXT_?}
  89. IAL07255
  90. Yes, the Agent will have access to information regarding the Principal's health.
  91. HCP_ME09
  92. >Will the Agent have access to the Principal's medical records?
  93. Enter an X if the Agent will have the authority (subject to any stated limitations) to: (a) request, review and receive any information regarding the Principal's physical or mental health, including, but not limited to, medical and hospital records; and (b) consent to the disclosure of this information to others.
  94. {NEXT_?}
  95. Yes.  The Agent may execute: (a) documents to authorize my admission to or discharge from any health care facility; (b) documents consenting to or refusing treatment; and (c) any waiver or liability release required by a hospital or physician.
  96. HCP_ME10
  97. NWill the Agent have the power to sign health care documents for the Principal?
  98. {NEXT_?}
  99. Agent to follow Living WillAgent to decide treatmentComfort care treatment onlyAll treatment requested[Enter desires in your own words]
  100. HCP_ME05
  101. MWhat are your desires concerning life-sustaining treatment and/or procedures?
  102. Enter an X if the Principal desires to compose a separate statement of desires concerning life-sustaining procedures.
  103. IAR03005
  104. IAR03010
  105. IAR03017
  106. If I have an incurable conditionIf I am permanently unconsciousEither of the above
  107. HCP_ME05
  108. aUnder what circumstances should life-sustaining treatment or procedures be withheld or withdrawn?
  109. Enter an X to withhold life-sustaining procedures if the condition of the Principal is incurable or irreversible and is expected to result in death within a relatively short time without such procedures.
  110. Enter an X to withhold life-sustaining procedures if the Principal is in a permanently unconscious condition.
  111. Enter an X to withhold life-sustaining procedures if the Principal's condition is incurable and is expected to result in death within a relatively short time (without such procedures) or if the Principal is in a permanently unconscious state.
  112. IAR03017
  113. HCP_ME05
  114. DWhat are your specific desires concerning life-sustaining treatment?
  115. IAR03017
  116. Yes, include nutrition and fluids paragraph.
  117. HCP_ME05
  118. LDo you wish to state your desires regarding artificial nutrition and fluids?
  119. IAR03019
  120. {NEXT_?}
  121. YesNo
  122. HCP_ME05
  123. Will artificially administered nutrition and fluids be included in the "life-sustaining procedures" that may be withheld or withdrawn?
  124. {NEXT_?}
  125. Yes, include life-sustaining treatment section.
  126. HCP_ME05
  127. FDo you wish to state your desires regarding life-sustaining treatment?
  128. IAR03002
  129. {NEXT_?}
  130. HCP_ME04
  131. {NEXT_?}
  132.  Special provisions:#|
  133. HCP_ME06
  134. IWhat special provisions, if any, do you wish to include in this document?
  135. If desired, enter any special health care provisions that you would like to include in the document.  For example, describe any types of treatment you wish or wish not to receive.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  136. {NEXT_?}
  137. IGN06255
  138.  Values and preferences:#|
  139. HCP_ME07
  140. DWhat personal values, if any, do you wish to state in this document?
  141. If desired, specify any values and preferences about health care.  For example, describe values or religious preferences, or your desires regarding the location of treatment.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  142. {NEXT_?}
  143. IGN07255
  144. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  145. HCP_ME11
  146. XWho will be designated as Alternate Agent, if the Agent is unwilling or unable to serve?
  147. IGN12027
  148.  Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  149. HCP_ME11
  150. =Who, if anyone, will be designated as Second Alternate Agent?
  151. If desired, enter the Second Alternate Agent's name or use the P.I.  Manager to select and paste a record.  You do not have to name a second Alternate Agent.
  152. {NEXT_?}
  153. IGN12027
  154. Yes, include Alternate Agent section.
  155. HCP_ME11
  156. ,Do you wish to designate an Alternate Agent?
  157. IGN12003
  158. {NEXT_?}
  159. Agent (or Alternate)Other person
  160. HCP_ME12
  161. YWho do you nominate to be appointed as Guardian, if one is required by legal proceedings?
  162. IGN13005
  163. {NEXT_?}
  164. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  165. HCP_ME12
  166. 7What is the name and address of the nominated Guardian?
  167. {NEXT_?}
  168. Yes, include Guardian section.
  169. HCP_ME12
  170. #Do you wish to nominate a Guardian?
  171. IGN13003
  172. {NEXT_?}
  173. HCP_ME14
  174. {NEXT_?}
  175. HCP_ME15
  176. {NEXT_?}
  177. HCP_ME16
  178. {NEXT_?}
  179.