home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ TestDrive Super Store 4.0 / TESTDRIVE_4.ISO / flwin6 / csi / hcp_aziv.csi (.txt) < prev    next >
Encoding:
Parsons Technology resource data  |  1995-05-23  |  7.4 KB  |  154 lines
  1. PARSONS TECHNOLOGY RESOURCE FILE
  2. DOM01000
  3. HAZ01003I
  4. HAZ01010
  5. HAZ01022!
  6. HAZ02003
  7. HAZ02027
  8. HAZ02255g
  9. HAZ03002q
  10. HAZ03005
  11. HAZ04006
  12. HAZ05002
  13. HAZ05012
  14. HAZ05022
  15. HAZ05023
  16. HAZ05025
  17. HAZ06001
  18. HAZ06006
  19. HAZ060148
  20. HAZ06016
  21. HAZ06018
  22. HAZ06027
  23. HAZ06036
  24. HAZ06041    
  25. HAZ06043
  26. HAZ060448
  27. HAZ06222
  28. HAZ06255
  29. [THIS SECTION IS FOR YOUR INFORMATION ONLY.  IT WILL NOT BE PRINTED.] 
  30. You should keep the signed original with your personal papers.  Give a copy to your family, your health care provider, and the person you name as your Agent.  If you are in a health care facility, a copy of this document should be included in your medical record.  It is a good policy to review legal documents every five years to be sure that they are still accurate and appropriate.  The Health Care Power of Attorney should be reviewed: if the Agent or the Alternate Agent is no longer able to serve; if the Agent is your spouse and you become separated or divorced; or if you wish to revise your desires as stated in the document. 
  31. HCP_AZ07
  32. {NEXT_?}
  33. Name: |City: |State: |[Include country]Country: |
  34. HCP_AZ01
  35. =Who is this Health Care Power of Attorney being prepared for?
  36. HAZ01010
  37. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  38. HCP_AZ01
  39. Who will be appointed as Agent?
  40. Enter the Agent's name or use the P.I. Manager to select and paste a record.  The Agent will have the authority to make health care decisions for you if you are unable to do so.  Generally you should not appoint your treating physician, health care provider, or any of their employees as your Agent unless the person is your relative.
  41. HAZ01022
  42. Relation:#|
  43. HCP_AZ01
  44. ;What is the Agent's relationship, if any, to the Principal?
  45. {NEXT_?}
  46. Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  47. HCP_AZ02
  48. ^Who will be appointed as Alternate Agent, if the first choice is unwilling or unable to serve?
  49. HAZ02027
  50.  Name: |Street 1: |Street 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |Home: |Work: |
  51. HCP_AZ02
  52. <Who, if anyone, will be appointed as Second Alternate Agent?
  53. If desired, enter the Second Alternate Agent's name or use the P.I.  Manager to select and paste a record.
  54. {NEXT_?}
  55. HAZ02027
  56. Yes, include Alternate Agent section.
  57. HCP_AZ02
  58. ,Do you wish to designate an Alternate Agent?
  59. HAZ02003
  60. {NEXT_?}
  61. YesNo
  62. HCP_AZ03
  63. !Have you completed a living will?
  64. HAZ03005
  65. YesNo
  66. HCP_AZ03
  67. +Have you completed a prehospital directive?
  68. {NEXT_?}
  69. County: |[Include SSN]SSN: |
  70. HCP_AZ04
  71.     ;What are the Principal's county and social security number?
  72. Enter the Principal's county or edit the information as desired.
  73. {NEXT_?}
  74. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  75. HCP_AZ05
  76. ,What is the name and address of the witness?
  77. HAZ05023
  78. Name: |Address 1: |Address 2: |City: |State: |Zip: |[Include country]Country: |
  79. HCP_AZ05
  80. 3What is the name and address of the second witness?
  81. Enter the name of the second witness or use the P.I. Manager to select and paste a record.  Any of the information regarding the name and address of the second witness may be left blank and be completed when the document is signed.
  82. {NEXT_?}
  83. WitnessesNotary
  84. HCP_AZ05
  85. /Who will acknowledge the Principal's signature?
  86. Enter an X if the Principal's signature will be acknowledged by one or two adult witnesses.  A witness may not be (1) the Agent or Alternate Agent under this document, or (2) a health care provider to the Principal when this document is signed.  Press [Ctrl+F1] for more information.
  87. HAZ05002
  88. HAZ05025
  89. Yes, include a second witness.
  90. HCP_AZ05
  91. %Do you wish to name a second witness?
  92. HAZ05012
  93. {NEXT_?}
  94. County: |
  95. HCP_AZ05
  96. :In what county will this document be signed and notarized?
  97. {NEXT_?}
  98. Yes.  My wishes are as follows:#| I do not consent to an autopsy.I consent to an autopsy.My agent may give consent to or refuse an autopsy.
  99. HCP_AZ06
  100. 9Do you wish to specify whether you consent to an autopsy?
  101. HAZ06006
  102. Yes, include organ donation paragraph.
  103. HCP_AZ06
  104. <Do you wish to state your desires concerning organ donation?
  105. HAZ06041
  106. HAZ06016
  107. Any legally authorized purposeTransplant or therapeutic purposes only
  108. HCP_AZ06
  109. @For what purpose may your donated organs and/or tissues be used?
  110. HAZ06016
  111. Yes.  I have spoken with my physician about my health care wishes, and my physician agrees to comply with the provisions of this document.
  112. HCP_AZ06
  113. JHas your physician agreed to comply with the provisions of this directive?
  114. Enter an X to include an affidavit signed by your physician indicating that he or she has agreed to comply with the provisions of this directive.  If you have spoken to your physician, it is a good idea to ask him or her to sign this affidavit and keep a copy for his or her file.
  115. HAZ06018
  116. {NEXT_?}
  117. Dr. |
  118. HCP_AZ06
  119. >Who is the physician you have spoken with about this document?
  120. HAZ06027
  121. Yes, include the address.#Address 1: |Address 2: |City: |County: |State: |[Include country]Country: |
  122. HCP_AZ06
  123.  !"#/Do you wish to include the physician's address?
  124. {NEXT_?}
  125. 1) |2) |3) |4) |5) |
  126. HCP_AZ06
  127. =Which specific organs, tissues, or body parts may be donated?
  128. HAZ06014
  129. NoYes
  130. HCP_AZ06
  131. 9Do you wish to make a donation of your organs or tissues?
  132. Enter an X if you wish to make a donation of organs, tissues, or body parts.
  133. HAZ06043
  134. HAZ06016
  135. Yes, I have already signed a written agreement or donor card regarding organ and tissue donation with the following individual or institution:
  136. HCP_AZ06
  137. <Have you already agreed to make an organ or tissue donation?
  138. HAZ06044
  139. Pursuant to Arizona law, I hereby give, effective on my death:#| any needed organs or body partsonly certain organs or body parts
  140. HCP_AZ06
  141. =Do you wish to donate ANY needed organs or only certain ones?
  142. Enter an X if only certain organs or body parts may be donated. You will then be asked to list which organs or parts may be donated.
  143. HAZ06016
  144. HAZ06036
  145. HAZ06016
  146. HCP_AZ06
  147. HAZ06036
  148. HAZ06014
  149. Yes, include the section.
  150. HCP_AZ06
  151. eDo you wish to include information regarding an autopsy, organ donation, and a physician's affidavit?
  152. HAZ06001
  153. {NEXT_?}
  154.