home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC Open 18 / pcopen18.iso / Msdos / Lasecomp / REGISTER.FRM < prev    next >
Encoding:
Text File  |  1996-05-31  |  2.3 KB  |  52 lines
  1. >> LASERCOMPARE Registration form by Jason Laviska <<  PLEASE PRINT LEGIBLY.
  2.  
  3. [Personal Information]  Your Real Name:_____________________________________
  4.  
  5. Your Mailing Address:_______________________________________________________
  6.  
  7. City:__________________________  State:_________________  Zip:______________
  8.  
  9. Country:_______________________  Voice Phone: (_______) ________-___________
  10.  
  11. Do you own a BBS? _____  (If YES) BBS Name:_________________________________
  12.  
  13. Registered To:______________________________________________________________
  14.   (40 Characters Maximum) (Include your real name and business name, if any)
  15.  
  16. Where did you obtain this program?__________________________________________
  17.  
  18. Name/Description                                     Unit Price       Total
  19.  
  20. REGISTRATION KEY for LASERCOMP.....................    $10.00    = $ _______
  21.  
  22. Florida residents add applicable sales tax.........              = $ _______
  23.  
  24. Shipping and handling, if outside United States....    $ 2.00    = $
  25.                                                                      =======
  26.  
  27. (Payment must be in United States funds only)        Grand Total $ _________
  28.  
  29. Please Select one method of payment:
  30.    [   ] I will be paying with a check payable to "Jason Laviska"
  31.          NOTE: Personal checks MUST be cleared prior to shipment.
  32.    [   ] I will be paying with a money order payable to "Jason Laviska"
  33.  
  34. Upon receipt of the registration key(s), I hereby promise that I will be the
  35. only one using this key(s). I will not give it out to anybody, no matter how
  36. much they beg and/or cry, it is for my use only. I understand that if I give
  37. this key out, or it is removed from my possession, I am in violation of this
  38. agreement.  I also  understand  that upon violation of this agreement, legal
  39. action may be taken against myself.
  40.  
  41. SIGNATURE:__________________________________________  ____ / ____ / ________
  42.            (Sign in INK)                                  (Today's Date)
  43.  
  44. (Leave any comments on the back of this form)     Thank-You For Registering!
  45. ----------------------------------------------------------------------------
  46. Mail the Registration form along with your check or money order to:
  47.  
  48.   LaserCompare Registration
  49.   Jason Laviska
  50.   510 Tupelo Drive
  51.   Melbourne, FL 32935-6371
  52.