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Text File  |  2004-02-26  |  17.2 KB  |  363 lines
  1. <HTML>
  2. <HEAD><TITLE>eHelp Corporation - Product Registration Form</TITLE>
  3. </HEAD>
  4. <BODY BGCOLOR="WHITE">
  5.  
  6.  
  7. <FORM METHOD="POST" ACTION="http://www.ehelp.com/cgi-bin/web/registration/autoreg2k.pl"><CENTER><IMG SRC="prodreg.jpg" ALT="eHelp Corporation - Product Registration Form" BORDER="0" height=100 width=600></CENTER>
  8. <HR ALIGN="CENTER" WIDTH="610" SIZE="2">
  9. <CENTER><TABLE WIDTH="610" CELLPADDING="1" CELLSPACING="2" BORDER="0"><TR><TD COLSPAN="2"><FONT SIZE="2" COLOR="#000080" FACE="Verdana">Thank you for purchasing an eHelp Corporation product.   Please fill out the form below to register your product.   It just takes a moment and you'll receive great benefits, such as Help technology news, tips, and updates.</FONT></TD></TR></TABLE>
  10. </CENTER>
  11. <HR ALIGN="CENTER" WIDTH="610" SIZE="2">
  12.  
  13. <CENTER><TABLE WIDTH="610" CELLPADDING="1" CELLSPACING="2" BORDER="0"><TR><TD COLSPAN="2"><FONT FACE="VERDANA" SIZE="2" COLOR="#000080"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"> indicates required field</FONT></TD><TD ALIGN="CENTER" VALIGN="MIDDLE"><FONT FACE="VERDANA" SIZE="2" COLOR="#000080"><B>Sample:</B></FONT></TD></TR>
  14.  
  15. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Full Name:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="30" NAME="Full_Name" VALUE="RegFullName"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">Nancy Jones</FONT></TD></TR>
  16.  
  17. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Company:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="30" NAME="Company" VALUE="RegCompany"><IMG SRC="prodreq.gif" ALT="Required" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">ACME Corporation</FONT></TD></TR>
  18. <TR VALIGN="MIDDLE">
  19. <TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Title:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="30" NAME="Title" VALUE="RegTitle"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">Technical Writer</FONT></TD></TR>
  20.  
  21. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Address 1:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="45" NAME="Address1" VALUE="RegAddress1"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">7877 Bay Avenue</FONT></TD></TR>
  22.  
  23. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Address 2:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="30" NAME="Address2" VALUE="RegAddress2"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">Suite 240</FONT></TD></TR>
  24.  
  25. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>City:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="20" NAME="City" VALUE="RegCity"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">San Diego</FONT></TD></TR>
  26.  
  27. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>State:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><SELECT NAME="State" SIZE="0" VALUE="RegState">
  28.   <OPTION></OPTION>
  29.  <option Value="International">> International <</option>
  30.  <OPTION VALUE="AL">Alabama</OPTION>
  31.  <OPTION VALUE="AK">Alaska</OPTION>
  32.  <OPTION VALUE="AZ">Arizona</OPTION>
  33.  <OPTION VALUE="AR">Arkansas</OPTION>
  34.  <OPTION VALUE="CA">California</OPTION>
  35.  <OPTION VALUE="CO">Colorado</OPTION>
  36.  <OPTION VALUE="CT">Connecticut</OPTION>
  37.  <OPTION VALUE="DE">Delaware</OPTION>
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  39.  <OPTION VALUE="FL">Florida</OPTION>
  40.  <OPTION VALUE="GA">Georgia</OPTION>
  41.  <OPTION VALUE="HI">Hawaii</OPTION>
  42.  <OPTION VALUE="ID">Idaho</OPTION>
  43.  <OPTION VALUE="IL">Illinois</OPTION>
  44.  <OPTION VALUE="IN">Indiana</OPTION>
  45.  <OPTION VALUE="IA">Iowa</OPTION>
  46.  <OPTION VALUE="KS">Kansas</OPTION>
  47.  <OPTION VALUE="KY">Kentucky</OPTION>
  48.  <OPTION VALUE="LA">Louisiana</OPTION>
  49.  <OPTION VALUE="ME">Maine</OPTION>
  50.  <OPTION VALUE="MD">Maryland</OPTION>
  51.  <OPTION VALUE="MA">Massachusetts</OPTION>
  52.  <OPTION VALUE="MI">Michigan</OPTION>
  53.  <OPTION VALUE="MN">Minnesota</OPTION>
  54.  <OPTION VALUE="MS">Mississippi</OPTION>
  55.  <OPTION VALUE="MO">Missouri</OPTION>
  56.  <OPTION VALUE="MT">Montana</OPTION>
  57.  <OPTION VALUE="NE">Nebraska</OPTION>
  58.  <OPTION VALUE="NV">Nevada</OPTION>
  59.  <OPTION VALUE="NH">New Hampshire</OPTION>
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  70.  <OPTION VALUE="RI">Rhode Island</OPTION>
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  73.  <OPTION VALUE="TN">Tennessee</OPTION>
  74.  <OPTION VALUE="TX">Texas</OPTION>
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  76.  <OPTION VALUE="VT">Vermont</OPTION>
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  78.  <OPTION VALUE="WA">Washington</OPTION>
  79.  <OPTION VALUE="WV">West Virginia</OPTION>
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  82.  <OPTION VALUE="AB">Alberta</OPTION>
  83.  <OPTION VALUE="BC">British Columbia</OPTION>
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  91.  <OPTION VALUE="PQ">Quebec</OPTION>
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  94.  </SELECT><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">California</FONT></TD></TR>
  95.  
  96. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Zip/Postal Code:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="10" NAME="Zip"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">92117</FONT></TD></TR>
  97.  
  98. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Country:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><SELECT NAME=Country>
  99. <OPTION VALUE="">
  100. <OPTION VALUE="AFG">Afghanistan
  101. <OPTION VALUE="ALB">Albania
  102. <OPTION VALUE="DZA">Algeria
  103. <OPTION VALUE="ASM">American Samoa
  104. <OPTION VALUE="AND">Andorra
  105. <OPTION VALUE="AGO">Angola
  106. <OPTION VALUE="AIA">Anguilla
  107. <OPTION VALUE="ATA">Antarctica
  108. <OPTION VALUE="ATG">Antigua and Barbuda
  109. <OPTION VALUE="ARG">Argentina
  110. <OPTION VALUE="ARM">Armenia
  111. <OPTION VALUE="ABW">Aruba
  112. <OPTION VALUE="AUS">Australia
  113. <OPTION VALUE="AUT">Austria
  114. <OPTION VALUE="AZE">Azerbaijan
  115. <OPTION VALUE="BHS">Bahamas
  116. <OPTION VALUE="BHR">Bahrain
  117. <OPTION VALUE="BGD">Bangladesh
  118. <OPTION VALUE="BRB">Barbados
  119. <OPTION VALUE="BLR">Belarus
  120. <OPTION VALUE="BEL">Belgium
  121. <OPTION VALUE="BLZ">Belize
  122. <OPTION VALUE="BEN">Benin
  123. <OPTION VALUE="BMU">Bermuda
  124. <OPTION VALUE="BTN">Bhutan
  125. <OPTION VALUE="BOL">Bolivia
  126. <OPTION VALUE="BIH">Bosnia and Herzegowina
  127. <OPTION VALUE="BWA">Botswana
  128. <OPTION VALUE="BVT">Bouvet Island
  129. <OPTION VALUE="BRA">Brazil
  130. <OPTION VALUE="IOT">British Indian Ocean Terr.
  131. <OPTION VALUE="BRN">Brunei Darussalam
  132. <OPTION VALUE="BGR">Bulgaria
  133. <OPTION VALUE="BFA">Burkina Faso
  134. <OPTION VALUE="BDI">Burundi
  135. <OPTION VALUE="KHM">Cambodia
  136. <OPTION VALUE="CMR">Cameroon
  137. <OPTION VALUE="CAN">Canada
  138. <OPTION VALUE="CPV">Cape Verde
  139. <OPTION VALUE="CYM">Cayman Islands
  140. <OPTION VALUE="CAF">Central African Republic
  141. <OPTION VALUE="TCD">Chad
  142. <OPTION VALUE="CHL">Chile
  143. <OPTION VALUE="CHN">China
  144. <OPTION VALUE="CXR">Christmas Island
  145. <OPTION VALUE="CCK">Cocos (Keeling) Islands
  146. <OPTION VALUE="COL">Colombia
  147. <OPTION VALUE="COM">Comoros
  148. <OPTION VALUE="COG">Congo
  149. <OPTION VALUE="COK">Cook Islands
  150. <OPTION VALUE="CRI">Costa Rica
  151. <OPTION VALUE="CIV">Cote D'Ivoire
  152. <OPTION VALUE="HRV">Croatia (Hrvatska)
  153. <OPTION VALUE="CUB">Cuba
  154. <OPTION VALUE="CYP">Cyprus
  155. <OPTION VALUE="CZE">Czech Republic
  156. <OPTION VALUE="DNK">Denmark
  157. <OPTION VALUE="DJI">Djibouti
  158. <OPTION VALUE="DMA">Dominica
  159. <OPTION VALUE="DOM">Dominican Republic
  160. <OPTION VALUE="TMP">East Timor
  161. <OPTION VALUE="ECU">Ecuador
  162. <OPTION VALUE="EGY">Egypt
  163. <OPTION VALUE="SLV">El Salvador
  164. <OPTION VALUE="GNQ">Equatorial Guinea
  165. <OPTION VALUE="ERI">Eritrea
  166. <OPTION VALUE="EST">Estonia
  167. <OPTION VALUE="ETH">Ethiopia
  168. <OPTION VALUE="FLK">Falkland Islands (Malvinas)
  169. <OPTION VALUE="FRO">Faroe Islands
  170. <OPTION VALUE="FJI">Fiji
  171. <OPTION VALUE="FIN">Finland
  172. <OPTION VALUE="FRA">France
  173. <OPTION VALUE="FXX">France, Metropolitan
  174. <OPTION VALUE="GUF">French Guiana
  175. <OPTION VALUE="PYF">French Polynesia
  176. <OPTION VALUE="ATF">French Southern Territories
  177. <OPTION VALUE="GAB">Gabon
  178. <OPTION VALUE="GMB">Gambia
  179. <OPTION VALUE="GEO">Georgia
  180. <OPTION VALUE="DEU">Germany
  181. <OPTION VALUE="GHA">Ghana
  182. <OPTION VALUE="GIB">Gibraltar
  183. <OPTION VALUE="GRC">Greece
  184. <OPTION VALUE="GRL">Greenland
  185. <OPTION VALUE="GRD">Grenada
  186. <OPTION VALUE="GLP">Guadeloupe
  187. <OPTION VALUE="GUM">Guam
  188. <OPTION VALUE="GTM">Guatemala
  189. <OPTION VALUE="GIN">Guinea
  190. <OPTION VALUE="GNB">Guinea-Bissau
  191. <OPTION VALUE="GUY">Guyana
  192. <OPTION VALUE="HTI">Haiti
  193. <OPTION VALUE="HMD">Heard/McDonald Isls.
  194. <OPTION VALUE="HND">Honduras
  195. <OPTION VALUE="HKG">Hong Kong
  196. <OPTION VALUE="HUN">Hungary
  197. <OPTION VALUE="ISL">Iceland
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  199. <OPTION VALUE="IDN">Indonesia
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  202. <OPTION VALUE="IRL">Ireland
  203. <OPTION VALUE="ISR">Israel
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  210. <OPTION VALUE="KIR">Kiribati
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  212. <OPTION VALUE="KOR">Korea (South)
  213. <OPTION VALUE="KWT">Kuwait
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  218. <OPTION VALUE="LSO">Lesotho
  219. <OPTION VALUE="LBR">Liberia
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  233. <OPTION VALUE="MTQ">Martinique
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  251. <OPTION VALUE="NCL">New Caledonia
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  253. <OPTION VALUE="NIC">Nicaragua
  254. <OPTION VALUE="NER">Niger
  255. <OPTION VALUE="NGA">Nigeria
  256. <OPTION VALUE="NIU">Niue
  257. <OPTION VALUE="NFK">Norfolk Island
  258. <OPTION VALUE="MNP">Northern Mariana Isls.
  259. <OPTION VALUE="NOR">Norway
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  261. <OPTION VALUE="PAK">Pakistan
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  273. <OPTION VALUE="REU">Reunion
  274. <OPTION VALUE="ROM">Romania
  275. <OPTION VALUE="RUS">Russian Federation
  276. <OPTION VALUE="RWA">Rwanda
  277. <OPTION VALUE="SGS">S Georgia/S Sandwich Isls.
  278. <OPTION VALUE="KNA">Saint Kitts and Nevis
  279. <OPTION VALUE="LCA">Saint Lucia
  280. <OPTION VALUE="VCT">Saint Vincent/Grenadines
  281. <OPTION VALUE="WSM">Samoa
  282. <OPTION VALUE="SMR">San Marino
  283. <OPTION VALUE="STP">Sao Tome and Principe
  284. <OPTION VALUE="SAU">Saudi Arabia
  285. <OPTION VALUE="SEN">Senegal
  286. <OPTION VALUE="SYC">Seychelles
  287. <OPTION VALUE="SLE">Sierra Leone
  288. <OPTION VALUE="SGP">Singapore
  289. <OPTION VALUE="SVK">Slovak Republic
  290. <OPTION VALUE="SVN">Slovenia
  291. <OPTION VALUE="SLB">Solomon Islands
  292. <OPTION VALUE="SOM">Somalia
  293. <OPTION VALUE="ZAF">South Africa
  294. <OPTION VALUE="ESP">Spain
  295. <OPTION VALUE="LKA">Sri Lanka
  296. <OPTION VALUE="SHN">St. Helena
  297. <OPTION VALUE="SPM">St. Pierre and Miquelon
  298. <OPTION VALUE="SDN">Sudan
  299. <OPTION VALUE="SUR">Suriname
  300. <OPTION VALUE="SJM">Svalbard/Jan Mayen Isls.
  301. <OPTION VALUE="SWZ">Swaziland
  302. <OPTION VALUE="SWE">Sweden
  303. <OPTION VALUE="CHE">Switzerland
  304. <OPTION VALUE="SYR">Syrian Arab Republic
  305. <OPTION VALUE="TWN">Taiwan
  306. <OPTION VALUE="TJK">Tajikistan
  307. <OPTION VALUE="TZA">Tanzania
  308. <OPTION VALUE="THA">Thailand
  309. <OPTION VALUE="TGO">Togo
  310. <OPTION VALUE="TKL">Tokelau
  311. <OPTION VALUE="TON">Tonga
  312. <OPTION VALUE="TTO">Trinidad and Tobago
  313. <OPTION VALUE="TUN">Tunisia
  314. <OPTION VALUE="TUR">Turkey
  315. <OPTION VALUE="TKM">Turkmenistan
  316. <OPTION VALUE="TCA">Turks and Caicos Islands
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  319. <OPTION VALUE="UKR">Ukraine
  320. <OPTION VALUE="ARE">United Arab Emirates
  321. <OPTION VALUE="GBR">United Kingdom
  322. <OPTION VALUE="USA">United States of America
  323. <OPTION VALUE="URY">Uruguay
  324. <OPTION VALUE="UMI">US Minor Outlying Islands
  325. <OPTION VALUE="UZB">Uzbekistan
  326. <OPTION VALUE="VUT">Vanuatu
  327. <OPTION VALUE="VAT">Vatican City State
  328. <OPTION VALUE="VEN">Venezuela
  329. <OPTION VALUE="VNM">Viet Nam
  330. <OPTION VALUE="VGB">Virgin Islands (British)
  331. <OPTION VALUE="VIR">Virgin Islands (U.S.)
  332. <OPTION VALUE="WLF">Wallis and Futuna Islands
  333. <OPTION VALUE="ESH">Western Sahara
  334. <OPTION VALUE="YEM">Yemen
  335. <OPTION VALUE="YUG">Yugoslavia
  336. <OPTION VALUE="ZAR">Zaire
  337. <OPTION VALUE="ZMB">Zambia
  338. <OPTION VALUE="ZWE">Zimbabwe
  339.                  </SELECT><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">USA</FONT></TD></TR>
  340.  
  341. <TR VALIGN="MIDDLE"><TD><FONT FACE="VERDANA" COLOR="#000000" SIZE="2"><B>Phone:</B></FONT></TD><TD><FONT FACE="VERDANA" SIZE="3" COLOR="#FF0000"><INPUT TYPE="TEXT" SIZE="25" MAXLENGTH="30" NAME="Phone" VALUE="RegPhone"><IMG SRC="prodreq.gif" HEIGHT="14" WIDTH="18" BORDER="0"></FONT></TD><TD><FONT COLOR="#000080" FACE="Verdana" SIZE="2">858-793-0364</FONT></TD></TR>
  342.  
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  344.  
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