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Text File  |  1997-09-18  |  1.4 KB  |  34 lines
  1. <p>
  2. If you would like to join ORGNAME, just fill in the following form
  3. and send it in. 
  4.  
  5. <p><a href="http://www.fv.com/newacct/"> 
  6. <IMG SRC="http://www.fv.com/merchant.gif" alt="First Virtual (TM) Merchant">
  7. </a><br> 
  8. We accept payment via the First Virtual (TM) Internet Payment System.
  9. If you are not yet enrolled as a First Virtual buyer, we invite you to
  10. <a HREF="http://www.fv.com/newacct/">enroll now.</a>
  11. <p>
  12.  
  13.  
  14. <hr>
  15. <pre>
  16.                       REGISTRATION FORM
  17. <FORM ACTION="ACTIONPROGURL" METHOD=POST>
  18.  
  19. Please fill in the following fields. Your message will be delivered
  20. to ORGNAME for processing. Please be sure to fill in <strong>ALL</strong>
  21. requested information, including postal address, email address, and
  22. telephone number. This information is vital to the proper processing
  23. of your application.
  24.  
  25. Your Name: <input type=text name=QS_NAME maxlength=50 size=30>
  26. Company:   <input type=text name=QS_COMPANY maxlength=50 size=30>
  27. Address:   <input type=text name=QS_ADDRESS1 maxlength=50 size=30>
  28.            <input type=text name=QS_ADDRESS2 maxlength=50 size=30>
  29. City:      <input type=text name=QS_CITY maxlength=50 size=30>
  30. State:     <input type=text name=QS_STATE maxlength=20 size=20>
  31. Zip:       <input type=text name=QS_ZIP maxlength=20 size=20>
  32. Phone:     <input type=text name=QS_PHONE maxlength=20 size=20>
  33. FAX:       <input type=text name=QS_FAX maxlength=20 size=20>
  34.